Karolina Siudeja-Dudek, Interia Zdrowie: Coraz więcej osób szuka informacji o zdrowiu w internecie. Mamy łatwiejszy dostęp do wiedzy niż kiedykolwiek wcześniej, a jednocześnie dezinformacja medyczna wydaje się mieć się świetnie. Dlaczego?
Dr n. med. i nauk o zdrowiu Szymon Suwała specjalista endokrynologii, diabetologii i leczenia choroby otyłościowej: To paradoks naszych czasów. Z jednej strony świadomość zdrowotna społeczeństwa rzeczywiście rośnie. Coraz więcej osób interesuje się chorobami, diagnostyką czy profilaktyką. Z drugiej strony równie łatwo dostępne są informacje prawdziwe i nieprawdziwe.
Problemem nie jest dziś znalezienie informacji, ale jej zweryfikowanie. Pacjent często nie ma narzędzi, by odróżnić rzetelną wiedzę od atrakcyjnie podanej dezinformacji.
Dodatkowo wiele chorób, zwłaszcza metabolicznych, hormonalnych czy autoimmunologicznych, ma charakter przewlekły. Pacjenci oczekują szybkich efektów leczenia, a kiedy ich nie widzą, zaczynają szukać alternatywnych odpowiedzi. To właśnie wtedy stają się szczególnie podatni na fake newsy i pseudomedyczne teorie.
Mam wrażenie, że dziś wszyscy są ekspertami od zdrowia i dietetyki.
- To prawda. Ludzie najczęściej interesują się tym, co dotyczy ich bezpośrednio. Problem pojawia się wtedy, gdy wiedzę czerpią z niewłaściwych źródeł.
W gabinecie spotykam różne grupy pacjentów. Są osoby, które bardzo świadomie pogłębiają swoją wiedzę. Są też takie, które zdrowie całkowicie ignorują. I są pacjenci, którzy szukają odpowiedzi, ale nieszczęśliwie trafiają na ludzi sprzedających fałszywe, acz proste rozwiązania bardzo złożonych problemów.
Pacjenci oczekują szybkich efektów leczenia, a kiedy ich nie widzą, zaczynają szukać alternatywnych odpowiedzi. To właśnie wtedy stają się szczególnie podatni na fake newsy
Lekarzom, którzy udzielają się w social mediach, zarzuca się, że stają się influencerami. Zamiast leczyć pacjentów, budują własne marki.
- Moja odpowiedź jest bardzo prosta. Traktuję media społecznościowe jako narzędzie edukacyjne. Nie tworzę treści po to, żeby zdobywać popularność. Tworzę je dlatego, że ilość dezinformacji medycznej jest dziś ogromna.
Jeżeli lekarze nie będą obecni w przestrzeni internetowej, tę przestrzeń całkowicie zagospodarują osoby niemające przygotowania medycznego. Influencerzy udający medyków.
Czy zatem lekarze weszli do internetu, bo internet wcześniej wszedł do medycyny?
- To bardzo trafne podsumowanie. Przez lata obserwowaliśmy sytuację, w której porad zdrowotnych zaczęli udzielać celebryci czy osoby niemające wykształcenia medycznego. W efekcie pacjenci coraz częściej trafiali na fałszywe informacje dotyczące diagnostyki i leczenia.
Dlatego lekarze muszą dziś wychodzić do pacjentów nie tylko w gabinetach, ale również w mediach społecznościowych. Jeżeli nie będziemy prostować fake newsów, dezinformacja będzie rosła.
Porozmawiajmy proszę o konkretnych przykładach.
- Proszę bardzo. Często przychodzą do mnie osoby przekonane, że ich głównym problemem zdrowotnym jest niedoczynność tarczycy. I faktycznie, mają ją - pytanie tylko, jakie było jej podłoże i jak ją należy leczyć. Często pomijanym bowiem faktem jest, że u podstaw wielu problemów zdrowotnych, w tym również części przypadków niedoczynności tarczycy, leży choroba otyłościowa i to na niej należy się właśnie skupić.
Wielu ludzi oburzy się już na samo określenie "choroba otyłościowa". Nie ma przecież - ich zdaniem - takiej choroby. Są tylko ludzie, którzy za dużo jedli.
- A jednak jest to pełnoprawna choroba. Co więcej, choroba przewlekła, postępująca i mająca tendencję do nawrotów.
Przez lata funkcjonowało przekonanie, że osoby z otyłością po prostu za dużo jedzą i za mało się ruszają. Współczesna medycyna pokazuje jednak, że problem jest znacznie bardziej złożony. W grę wchodzą mechanizmy hormonalne, neuroendokrynologiczne, psychologiczne, środowiskowe i genetyczne.
Wiemy również, że choroba otyłościowa prowadzi do ponad 200 różnych powikłań zdrowotnych. Nie jest więc problemem estetycznym czy efektem słabej woli. Jest poważną chorobą, która wymaga leczenia.
Przez lata funkcjonowało przekonanie, że osoby z otyłością po prostu za dużo jedzą i za mało się ruszają. Współczesna medycyna pokazuje jednak, że problem jest znacznie bardziej złożony.
Jak duża jest skala tego problemu?
- Ogromna. Jeśli posłużymy się wskaźnikiem BMI, który nie jest narzędziem idealnym, ale nadal pozostaje przydatny epidemiologicznie, to okaże się, że niemal 30 proc. dorosłych Polaków spełnia kryteria otyłości.
Jeżeli uwzględnimy również nadwagę, mówimy już o blisko dwóch trzecich dorosłej populacji. Co istotne, BMI nie ocenia ilości tkanki tłuszczowej ani jej funkcjonowania. Można więc przypuszczać, że rzeczywista skala problemu jest jeszcze większa.
Wiele osób uważa, że to niedoczynność tarczycy powoduje otyłość. Pan twierdzi, że czasem jest odwrotnie.
- Bo rzeczywiście może być odwrotnie. Niedoczynność tarczycy powoduje spadek tempa przemiany materii i może sprzyjać przyrostowi masy ciała. Zwykle jednak mówimy o kilku kilogramach, a nie o kilkudziesięciu.
Natomiast choroba otyłościowa wiąże się z przewlekłym stanem zapalnym tkanki tłuszczowej. Powiększone, niedokrwione i niedotlenione komórki tłuszczowe produkują substancje zapalne, które mogą zaburzać funkcjonowanie wielu narządów, w tym również wpływając na funkcję tarczycy. W efekcie otyłość może zwiększać ryzyko rozwoju zarówno niedoczynności tarczycy, jak i chorób autoimmunologicznych tego gruczołu.
Czyli zatem jeśli ktoś schudnie, może pozbyć się problemów z tarczycą?
- W części przypadków tak. Jeżeli niedoczynność tarczycy została sprowokowana przez chorobę otyłościową, to skuteczne leczenie otyłości może doprowadzić do normalizacji funkcji tarczycy i pozwolić na odstawienie leków.
To zresztą szersza zasada obowiązująca w medycynie. Zawsze staramy się leczyć przyczynę, a nie tylko objawy.
Jeżeli skutecznie leczymy chorobę otyłościową, często obserwujemy poprawę lub wręcz remisję nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych, stanu przedcukrzycowego, cukrzycy typu 2 czy stłuszczenia wątroby. Dzięki temu można ograniczyć liczbę przyjmowanych leków, a czasem całkowicie z nich zrezygnować.
Jedną z najczęściej dyskutowanych chorób jest dziś hashimoto. W wielu publikacjach można przeczytać, że wystarczy dieta przeciwzapalna, suplementy i odpowiednie zioła, by ją pokonać.
- To jeden z najbardziej rozpowszechnionych mitów. Warto zacząć od tego, że zmieniło się samo rozumienie choroby Hashimoto. Obecnie o chorobie Hashimoto mówimy wtedy, gdy współistnieją dwa elementy: proces autoimmunologiczny cechujący się obecnością charakterystycznych przeciwciał i obrazem ultrasonograficznym gruczołu oraz niedoczynność tarczycy. Jeżeli pacjent ma tylko przeciwciała i cechy zapalenia tarczycy w USG, ale nie ma niedoczynności, mówimy o autoimmunologicznym zapaleniu tarczycy, a nie stricte o chorobie Hashimoto.
I rzeczywiście - w takiej sytuacji nie ma potrzeby wdrażania hormonów tarczycy, bo nie ma jeszcze czego tymi hormonami leczyć - skupiamy się wtedy przede wszystkim na stylu życia.
A jeśli niedoczynność tarczycy już występuje?
- Wtedy sytuacja wygląda zupełnie inaczej. Objawy takie jak przewlekłe zmęczenie, suchość skóry, wypadanie włosów, zaparcia czy zaburzenia pracy serca wynikają przede wszystkim z niedoboru hormonów tarczycy.
Nie powodują ich przeciwciała. Nie powoduje ich sam stan zapalny. Powoduje je właśnie niedoczynność tarczycy. Dlatego pacjentowi trzeba uzupełnić hormony, których organizm nie produkuje w wystarczającej ilości.
Oczywiście równolegle warto zadbać o zdrową dietę, aktywność fizyczną, higienę snu i redukcję stresu. Ale nie zastąpią one leczenia niedoczynności tarczycy.
Czy dieta bez glutenu i bez laktozy pomaga w chorobie Hashimoto i niedoczynności tarczycy?
- Nie ma dowodów naukowych, które potwierdzałyby konieczność stosowania takich diet przez wszystkich pacjentów z hashimoto. Co prawda identyfikowano spadek poziomu przeciwciał przeciwtarczycowych u pacjentów stosujących takie diety, ale poziom przeciwciał nie koreluje ze stopniem zaawansowania choroby, a zatem daje mylny ogląd sytuacji. Jeżeli ktoś ma celiakię, nieceliakalną nadwrażliwość na gluten czy nietolerancję laktozy, sytuacja jest oczywiście inna. Wtedy eliminacja konkretnego składnika jest uzasadniona.
Natomiast samo rozpoznanie choroby Hashimoto nie oznacza automatycznie konieczności rezygnacji z glutenu czy nabiału. Najważniejsza jest dieta pełnowartościowa, odpowiednio zbilansowana i dostosowana do konkretnego pacjenta.
Podobnie jest z jodem?
- Jeszcze jakiś czas temu nie było tygodnia, żebym nie miał w gabinecie pacjenta z powikłaniami niepotrzebnej lub nadmiernej suplementacji jodu. Ludzie uwierzyli, że wszyscy mamy jego ogromne niedobory i powinniśmy suplementować go w bardzo dużych ilościach, aby zapobiegać chorobom tarczycy. Tymczasem w Polsce od lat prowadzona jest skuteczna profilaktyka jodowa. Dzięki jodowaniu soli kuchennej i odżywek dla niemowląt problem niedoboru jodu został w dużej mierze rozwiązany.
Dlatego poza szczególnymi grupami - kobietami planującymi ciążę, ciężarnymi i karmiącymi - rutynowa suplementacja jodu zwykle nie jest potrzebna.
Co więcej, warto podkreślić, że nadmierna suplementacja jodu może wręcz zwiększać ryzyko wystąpienia lub zaostrzenia chorób tarczycy.
Przeglądając internet nie da się dziś nie natknąć na tematykę insulinooporności. Można wręcz odnieść wrażenie, że stała się odpowiedzią na wszystkie problemy zdrowotne. Masz depresję? ADHD? Problemy skórne? Nie możesz schudnąć? To wina obniżonej wrażliwości na insuline. Wy - lekarze - z tym polemizujecie.
- Dokładnie tak to jest przedstawiane. Tymczasem pierwszą rzeczą, którą warto jasno powiedzieć, jest to, że insulinooporność nie jest chorobą. To stan metaboliczny polegający na osłabionej reakcji komórek organizmu na działanie insuliny. I nie zawsze oznacza nadmierne kilogramy. Co więcej, nie zawsze jest stanem patologicznym. W pewnych sytuacjach może mieć charakter fizjologiczny.
Problem polega na tym, że w przestrzeni internetowej insulinooporność bardzo często przedstawiana jest jako główna przyczyna choroby otyłościowej. A to po prostu nie jest zgodne z aktualną wiedzą medyczną.
To co jest przyczyną, a co skutkiem?
- W większości przypadków to choroba otyłościowa prowadzi do rozwoju insulinooporności, nie odwrotnie. W przebiegu choroby otyłościowej dochodzi do zwiększenia objętości komórek tłuszczowych, czyli adipocytów. Te komórki stają się niedotlenione, gorzej odżywione i zaczynają funkcjonować nieprawidłowo. Powstaje przewlekły stan zapalny, który zaburza gospodarkę hormonalną organizmu. Jednym z jego skutków jest właśnie insulinooporność.
Czyli mówiąc obrazowo - leczymy skutek, a nie przyczynę?
- Dokładnie tak. Jeżeli pacjent koncentruje się wyłącznie na obniżaniu poziomu insuliny, poprawianiu wskaźnika HOMA-IR czy kolejnych krzywych insulinowych, może stracić z oczu to, co faktycznie wymaga leczenia.
A bardzo często jest to choroba otyłościowa, nieprawidłowe nawyki żywieniowe, brak aktywności fizycznej, przewlekły stres czy inne współistniejące problemy, w tym natury psychologicznej. Nie oznacza to oczywiście, że insulinooporność należy ignorować. Chodzi o to, by rozumieć jej miejsce w całym procesie chorobowym.
Skąd więc ogromna popularność diet niskowęglowodanowych, z niskim indeksem glikemicznym lub wręcz ketogenicznych?
- Jak większość mitów, ten również wyrósł na ziarnie prawdy. Żyjemy w świecie nadmiaru wysoko przetworzonej żywności - a cytując prof. Mariusza Wyleżoła, Prezesa Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości - nie powinniśmy nawet mówić o żywności ultraprzetworzonej, bo to nawet nie jest jedzenie. Powinniśmy mówić o substancjach jadalnych ultraprzetworzonych i ja uwielbiam to określenie. To produkty smakowite, zwykle słodkie, tłuste, słone, ich produkcja oparta jest na rafinowanych węglowodanach, cukrach prostych i tłuszczach nasyconych, przez co sprzyjają nadwyżce kalorycznej i rozwojowi chorób metabolicznych. Dlatego ograniczenie tego typu produktów jest bardzo rozsądnym zaleceniem.
Problem pojawia się wtedy, gdy ktoś wyciąga z tego wniosek, że wszystkie węglowodany są szkodliwe.
Dziś - cytując prof. Mariusza Wyleżoła - nie powinniśmy mówić o żywności ultraprzetworzonej, bo to nawet nie jest jedzenie. Powinniśmy mówić o substancjach jadalnych ultraprzetworzonych. Ich wykluczenie z diety jest konieczne.
A nie są? Można jeść śmiało "węgle" nawet mając nadwagę?
- Węglowodany nie są źródłem wszelkiego zła współczesnego świata. Problemem jest nadmiar wysoko przetworzonej żywności, czy substancji pseudojadalnych, które dostarczają ogromnych ilości kalorii przy niewielkiej wartości odżywczej.
Zdrowa dieta powinna być indywidualizowana. Musi uwzględniać stan zdrowia pacjenta, jego preferencje żywieniowe, poziom aktywności fizycznej i cele terapeutyczne. Nie istnieje jeden model żywienia odpowiedni dla wszystkich.
A dieta ketogeniczna?
- Dieta ketogeniczna jest narzędziem. Jak każde narzędzie może być użyta właściwie lub niewłaściwie. W określonych sytuacjach klinicznych może przynosić korzyści. Problem polega na tym, że często przedstawiana jest jako uniwersalny lek na otyłość, insulinooporność, hashimoto, depresję i niemal każdą inną dolegliwość. Tak po prostu nie jest.
Publicznie krytykuje pan osoby, które budują swoją działalność wokół "leczenia insulinooporności". Jaki jest główny zarzut?
- Przede wszystkim odwracanie zależności przyczynowo-skutkowych. Jeżeli ktoś przekonuje, że insulinooporność jest główną przyczyną choroby otyłościowej, to przedstawia obraz niezgodny z aktualną wiedzą naukową.
Drugi problem polega na tym, że proponowane rozwiązania bardzo często sprowadzają się niemal wyłącznie do ograniczenia węglowodanów. Tymczasem skuteczne leczenie choroby otyłościowej wymaga podejścia kompleksowego.
Kompleksowego, czyli jakiego?
- Musimy zadbać jednocześnie o kilka elementów. Po pierwsze - żywienie. Po drugie - aktywność fizyczną. I to zarówno wysiłek wytrzymałościowy, jak spacery czy jazda na rowerze, jak i trening oporowy. Po trzecie - aspekt psychologiczny. Bardzo często za problemami z masą ciała stoją zaburzenia emocjonalne, przewlekły stres, zaburzenia lękowe czy depresja.
Wreszcie u części pacjentów konieczne jest zastosowanie farmakoterapii lub leczenia bariatrycznego. Nie da się skutecznie leczyć choroby otyłościowej, ignorując którykolwiek z tych elementów.
To długa i skomplikowana droga. Tymczasem zwolennicy metod zaczerpniętych z internetu odpowiedzą: "widziałem faceta, który schudł, więc to działa".
- I w części przypadków będą mieli rację. Ja nie twierdzę, że każda osoba stosująca takie zalecenia poniesie porażkę. Pewne elementy tych metod rzeczywiście mogą być skuteczne. Ograniczenie wysoko przetworzonej żywności, zwiększenie ilości białka czy poprawa jakości diety to dobre działania, wpisane zresztą od lat w oficjalne wytyczne. Tyle że są one jedynie fragmentem znacznie większej układanki.
Nie każdy pacjent ma taki sam mechanizm rozwoju choroby otyłościowej. Nie każdy reaguje identycznie na te same interwencje. Dlatego medycyna opiera się na indywidualizacji leczenia, a nie na jednym uniwersalnym schemacie dla wszystkich.
Co to znaczy, że choroba otyłościowa nie zawsze wygląda tak samo?
- Dziś coraz lepiej rozumiemy, że istnieją różne fenotypy choroby otyłościowej. U jednych pacjentów dominującym problemem będzie zaburzona regulacja głodu. U innych nadmierne spożycie pokarmów związane z emocjami. Jeszcze u innych nieprawidłowo działające wydatkowanie energii.
To oznacza, że dwie osoby z identycznym BMI mogą wymagać zupełnie innego leczenia. Niebezpieczne jest przekonywanie, że istnieje jedna dieta albo ogólnie jedna metoda, która pomoże wszystkim.
Na naszych oczach dokonała się rewolucja leczenia otyłości. Pojawiły się skuteczne leki, medycy mówią o przełomie. Jednak jak zawsze, gdy coś jest nowe, obrasta kontrowersjami i mitami. Jakie słyszy pan najczęściej?
- Przede wszystkim zarzut, że leki w typie analogów GLP-1 powodują zapalenie trzustki. To nie jest prawda. Wiemy dziś, że ryzyko zapalenia trzustki u osób przyjmujących te leki jest zbliżone do ryzyka występującego w populacji ogólnej.
Oczywiście istnieje pewne ziarnko prawdy, które zostało źle zinterpretowane. Bardzo szybka utrata masy ciała - powyżej około 1,5 kg tygodniowo - może zwiększać ryzyko kamicy żółciowej, a ta z kolei może prowadzić do zapalenia trzustki. Problemem nie jest więc sam lek, ale zbyt gwałtowne chudnięcie, które może wystąpić przy każdej metodzie leczenia otyłości.
Pojawiały się także informacje o ryzyku utraty wzroku.
- Chodziło o rzekome zwiększenie ryzyka niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego. Te doniesienia opierały się jednak na badaniu o bardzo słabej jakości metodologicznej.
Gdy przeprowadzono lepsze analizy, okazało się wręcz, że niektóre analogi GLP-1 mogą zmniejszać ryzyko tego schorzenia nawet o około 60 proc. To pokazuje, jak niebezpieczne bywa wyciąganie daleko idących wniosków z pojedynczych, słabych badań.
A co z obawami dotyczącymi nowotworów tarczycy?
- To kolejny mit oparty na źle zrozumianym fragmencie wiedzy naukowej. Rzeczywiście, w badaniach na gryzoniach obserwowano przypadki występowania raka rdzeniastego tarczycy. Problem w tym, że receptory GLP-1 w tarczycy szczurów występują około 300 razy częściej niż u ludzi.
W badaniach prowadzonych u ludzi nie wykazano zwiększonego ryzyka raka tarczycy po stosowaniu tych leków. Co więcej, pojawiają się już prace sugerujące, że mogą one nawet odgrywać rolę ochronną w kontekście niektórych nowotworów.
Paradoksalnie insulinooporność, która nie jest chorobą, zrobiła ogromną karierę w mediach społecznościowych, a choroba otyłościowa nadal jest przez wiele osób negowana. Cytowany już przez pana profesor Wyleżoł powiedział mi kiedyś w wywiadzie, że gdy kolejny raz tłumaczy, czym jest choroba otyłościowa, czuje się jak Mikołaj Kopernik podczas przewrotu kopernikańskiego. Mówi ludziom, że Ziemia krąży wokół Słońca, a oni nadal wolą wierzyć w coś przeciwnego.
- W punkt powiedziane! I rzeczywiście - mimo ogromnej liczby dowodów naukowych wciąż spotykamy się z negowaniem otyłości jako jednostki chorobowej.
Pacjenci chcą wierzyć w proste wyjaśnienia, ale medycyna jest skomplikowana. My, lekarze, często mamy problem z tłumaczeniem złożonych zagadnień prostym językiem. Z drugiej strony boimy się nadmiernych uproszczeń, bo właśnie one są paliwem dla dezinformacji.
Skąd bierze się ta podatność na dezinformację jeśli chodzi o zdrowie?
- Bo chcemy wierzyć w proste wyjaśnienia. Problemem jest sposób komunikowania wiedzy medycznej. Medycyna jest skomplikowana. My, lekarze, często mamy problem z tłumaczeniem złożonych zagadnień prostym językiem. Z drugiej strony boimy się nadmiernych uproszczeń, bo właśnie one często stają się paliwem dla dezinformacji.
Ludzie lubią proste odpowiedzi. W świecie przeciążonym informacjami łatwiej uwierzyć influencerowi, który mówi: "odstawiłam to i to, zaczęłam jeść tamto i czuje się świetnie", niż lekarzowi, który odpowiada: "czeka panią dużo zmian" lub "to zależy".
- To prawda. Problem polega na tym, że w medycynie bardzo często najlepszą odpowiedzią jest właśnie: "to zależy". Pytanie brzmi: od czego zależy? I czy jesteśmy gotowi to pacjentowi wyjaśnić.
Ja staram się to robić. Dlatego moje wizyty nie trwają 5 minut. Chcę, żeby pacjent wychodził z gabinetu z większą wiedzą niż wtedy, gdy do niego wszedł. Zachęcam do zadawania pytań, tłumaczę mechanizmy i staram się upraszczać trudne zagadnienia.
Coraz więcej osób diagnozuje się za pomocą ChatGPT, Gemini czy innych narzędzi sztucznej inteligencji. To zagrożenie czy szansa?
- Myślę, że to już się dzieje i nie ma sensu z tym walczyć. Pacjenci korzystają z narzędzi sztucznej inteligencji i będą korzystać coraz częściej.
Musimy jednak pamiętać, że sztuczna inteligencja jest właśnie sztuczną inteligencją. Bazuje na danych, na których została wytrenowana, i nie zawsze przedstawia informacje w pełni prawdziwe czy kompletne. Dlatego zachęcam pacjentów do zdroworozsądkowego krytycyzmu. Dokładnie takiego samego, jaki powinni stosować wobec informacji znalezionych w internecie czy usłyszanych od innych ludzi.
A kiedy pacjent przychodzi do gabinetu i od drzwi woła "ChatGPT stwierdził, że mam hashimoto, zespół metaboliczny i jeszcze kilka innych chorób" - wyrzuca go pan za drzwi?
- Nie. Zdecydowanie nie. Tłumaczę. Rozmawiam. Wyjaśniam, skąd mogły się wziąć takie wnioski i co rzeczywiście wynika z badań oraz objawów. Bo właśnie na tym polega nasza rola - nie tylko leczyć, ale również pomagać pacjentom zrozumieć własne zdrowie.
