Spis treści:
- Czym jest medycyna personalizowana?
- Takie leczenie jest jak szycie garnituru na miarę pacjenta. Przełomowe odkrycie
- Leczenie onkologiczne w Polsce - na jakim jesteśmy poziomie?
- Dostęp do leczenia onkologicznego w Polsce. Czy każdy ma równe szanse?
- Chemioterapia już nie wystarcza? Błędy w postrzeganiu leczenia onkologicznego
Czym jest medycyna personalizowana?
Przede wszystkim warto wyjaśnić, czym jest medycyna personalizowana. Jest to nowoczesne podejście terapeutyczne, które dopasowuje diagnostykę, profilaktykę i leczenie do indywidualnych cech biologicznych, genetycznych i molekularnych pacjenta, zamiast stosować jedną metodę dla wszystkich.
Jeśli zatem tradycyjne leczenie onkologiczne opiera się o pewne schematy - takie same dla wszystkich pacjentów z tym samym rozpoznaniem chorobowym - to w medycynie spersonalizowanej dobór leczenia pacjenta będzie uzależniony od jego indywidualnego przypadku.
Każdy guz nowotworowy ma własny zestaw mutacji biologicznych i każdy z nich ma swoje "słabe strony". Na podstawie analiz DNA zmian nowotworowych istnieje możliwość indywidualnego doboru leków i ich kombinacji, dedykowanych dla konkretnego pacjenta, z konkretnym typem guza nowotworowego.
Takie leczenie jest jak szycie garnituru na miarę pacjenta. Przełomowe odkrycie
To dlatego badanie I-PREDICT (Investigation of Profile-Related Evidence Determining Individualized Cancer Therapy) prowadzone przez Uniwersytet Kalifornijski w San Diego stanowi niezwykły przełom w leczeniu onkologicznym, bowiem jest pierwszym na świecie, które w praktyce klinicznej zastosowało tę strategię i potwierdziło jej skuteczność oraz bezpieczeństwo.
Naukowcy przebadali 210 pacjentów z zaawansowanymi nowotworami, którzy byli w trakcie leczenia. Okazało się, że około 95 procent pacjentów miało unikalny zestaw zmian genetycznych w guzie, często złożony z kilku, a czasem kilkunastu jednocześnie działających mechanizmów. Innymi słowy, dwóch pacjentów z tym samym "rozpoznaniem" nowotworu mogło mieć biologicznie zupełnie różne choroby.
W trakcie badania lekarze postanowili dobierać dawki leczenia indywidualnie do pacjentów i były one zwiększane lub zmniejszane w trakcie trwania całego badania, w zależności od obserwowanych efektów.
- Takie działania, jakie zaprezentowano w badaniu I-PREDICT to trochę jak szycie garnituru na miarę, zamiast zakładania jednego rozmiaru dla wszystkich. To odkrycie tłumaczy, dlaczego jeden pacjent może reagować bardzo dobrze na leczenie, a drugi wcale - mimo, że formalnie otrzymują leczenie zgodnie z tym samym schematem - mówi onkolog Kamil Karpowicz.
- Zastosowano całkiem inny schemat, niż "jeden lek na jeden cel". Chociaż to odkrycie jest zaskakująco proste, to jego konsekwencje dla medycyny są ogromne. Sami badacze podkreślają, że potrzebne są dalsze badania, aby potwierdzić ten model leczenia, ale to badanie zrobiło już coś bardzo ważnego: pokazało, że przyszłość onkologii leży nie w kolejnych "uniwersalnych" schematach, tylko w rozumieniu nowotworu jako indywidualnej choroby biologicznej - mówi onkolog.
Leczenie onkologiczne w Polsce - na jakim jesteśmy poziomie?
W Polsce prawo do leczenia ma każda osoba, która posiada ubezpieczenie, otwiera się w nowym oknie zdrowotne. Są to nie tylko osoby pracujące, ale także emeryci, otwiera się w nowym oknie i renciści, osoby zarejestrowane jako bezrobotne, ale nawet osoby, które znajdują się w innej, trudnej sytuacji - mają prawo korzystać z leczenia, które może być finansowane np. przez Ośrodki Pomocy Społecznej lub bezpośrednio z budżetu państwa. Z prawa do bezpłatnego leczenia mogą korzystać dzieci, nawet, jeśli nie są one ubezpieczone przez rodziców czy opiekunów prawnych.
Każdy pacjent, u którego podejrzewa się lub potwierdza obecność choroby nowotworowej, ma prawo do bezpłatnego leczenia onkologicznego, zgodnie z obowiązującymi schematami leczenia w Polsce. Coraz częściej zdarza się, że pacjenci poszukują innych, nowocześniejszych metod leczenia - przede wszystkim poza granicami kraju. Ośrodki badawcze, zlokalizowane na całym świecie, przyciągają pacjentów nowymi terapiami - często takimi, które są w fazie badań. Jak w takim razie wygląda leczenie onkologiczne w Polsce i jak wypada ono na tle innych krajów?
- Onkologia przypomina dziś mapę z bardzo różnymi drogami. W jednych nowotworach jedziemy autostradą, szybko i skutecznie, w innych wciąż poruszamy się bocznymi ulicami, z ograniczeniami i objazdami. Polska w ostatnich latach zrobiła ogromny krok do przodu, jeśli chodzi o dostęp do nowoczesnych terapii, immunoterapii i programów lekowych, choć nadal problemem bywa tempo kwalifikacji i nierówny dostęp między ośrodkami. Współczesne leczenie nowotworów zaczyna się dziś znacznie wcześniej, niż przy pierwszym wlewie leku, bo zaczyna się pod mikroskopem patomorfologa. To właśnie tam, w obrazie tkanki nowotworowej, widzimy, z jakim "charakterem biologicznym" mamy do czynienia. Patomorfologia nie polega już tylko na potwierdzeniu, że "to jest rak", ale na opisaniu jego zachowania: jak szybko się dzieli, jak bardzo przypomina zdrową tkankę, czy nacieka naczynia, czy ma cechy agresji - wyjaśnia onkolog.
To badanie zrobiło już coś bardzo ważnego: pokazało, że przyszłość onkologii leży nie w kolejnych „uniwersalnych” schematach, tylko w rozumieniu nowotworu jako indywidualnej choroby biologicznej.
To istotne we współczesnym leczeniu, bowiem na tej podstawie ten sam nowotwór, czy to będzie rak piersi, czy jelita grubego - trafia do zupełnie różnych grup ryzyka, a każda z nich ma inne zalecenia leczenia.
- To trochę jak z pożarem. Inaczej gasi się tlący się kabel w ścianie, a inaczej płonący las. Nazwa zagrożenia jest podobna, bo mamy pożar, ale skala i narzędzia do radzenia sobie z tym żywiołem muszą być inne. W onkologii patomorfologia pozwala nam ocenić, czy wystarczy leczenie miejscowe, czy potrzebna jest chemioterapia, a jeśli tak, to jak intensywna. Już na tym etapie onkologia przestaje być jedną ścieżką dla wszystkich - dodaje lekarz.
Doktor Kamil Karpowicz zwraca też uwagę na fakt, że w ostatnich latach to, co zmieniło praktykę kliniczną w onkologii, to badania molekularne, w tym sekwencjonowanie nowej generacji, czyli NGS. Dzięki nim, mówiąc potocznie - zaglądamy głębiej, do wnętrza komórki nowotworowej, i sprawdzamy, jakie błędy w DNA napędzają jej wzrost. Coraz częściej okazuje się, że dwa guzy o tej samej nazwie choroby są biologicznie zupełnie różne, a czasem nowotwory z różnych narządów mają więcej wspólnego ze sobą niż z "własną" grupą.
W jednych nowotworach jedziemy autostradą, szybko i skutecznie, w innych wciąż poruszamy się bocznymi ulicami, z ograniczeniami i objazdami. Polska w ostatnich latach zrobiła ogromny krok do przodu, jeśli chodzi o dostęp do nowoczesnych terapii, immunoterapii i programów lekowych.
NGS zmienia leczenie raka z podejścia narządowego na podejście biologiczne. Zamiast pytać "gdzie jest rak", pojawia się pytanie: "dlaczego on rośnie?".
- To pozwala dobierać leczenie celowane, immunoterapię albo ich kombinacje w sposób bardziej precyzyjny, czasem niezależnie od tego, czy nowotwór pochodzi z płuca, jelita czy piersi. To nie jest jeszcze codzienność dla każdego pacjenta, ale kierunek jest jasny: mniej schematów "dla wszystkich", więcej decyzji opartych na biologii konkretnego nowotworu i konkretnego człowieka - tłumaczy onkolog.
Dostęp do leczenia onkologicznego w Polsce. Czy każdy ma równe szanse?
Tylko 40 lekarzy rocznie decyduje się na wybór specjalizacji onkologicznej z dostępnych około 200 miejsc w skali całego kraju. Aktualnie w całej Polsce jest około 1100 lekarzy onkologów. Jak wskazują specjaliści ze środowiska medycznego - to o połowę za mało.
Liczby ujawniają także, że w ciągu jednego dnia pracy specjalista onkolog przyjmuje nawet 30 pacjentów - to zdecydowanie za dużo i może mieć niekorzystny wpływ na jakość opieki lekarskiej nad pacjentami z chorobami nowotworowymi.
Chociaż w Polsce istnieją programy lekowe, które oferują pacjentom leczenie na światowym poziomie, to problemem nie jest dostęp do samych leków, ale właśnie do opieki zdrowotnej w ogóle.
- Pracując w różnych krajach widać, że podstawowa wiedza medyczna i same schematy leczenia są dziś bardzo podobne. Rak płuca w Szwecji, Niemczech czy Polsce jest tym samym biologicznym przeciwnikiem i leczy się go według tych samych międzynarodowych wytycznych. Różnica zaczyna się w organizacji opieki. W wielu krajach Europy Zachodniej kluczowa jest szybkość. Pacjent szybciej trafia na diagnostykę molekularną, szybciej zapada decyzja zespołu wielodyscyplinarnego i szybciej rozpoczyna się leczenie. W Polsce przez lata największym problemem nie był brak nowoczesnych leków, tylko czas, kolejki i administracyjne bariery. To się stopniowo poprawia, choć nadal zdarzają się miejsca, gdzie pacjent czeka zbyt długo, a w onkologii czas bywa równie ważny, jak sam lek - podkreśla lek. Kamil Karpowicz.
- Jeśli chodzi o immunoterapię, szczególnie w raku płuca, Polska jest dziś w zupełnie innym miejscu niż jeszcze kilka lat temu. Programy lekowe obejmują coraz więcej chorych, a my coraz częściej mówimy o leczeniu przewlekłym, bo u części pacjentów choroba pozostaje pod kontrolą przez lata. To dokładnie ten sam trend, który obserwujemy w krajach skandynawskich czy Europie Zachodniej. Różnica polega raczej na elastyczności systemu.
Za granicą łatwiej jest sięgnąć po niestandardowe rozwiązanie, zmienić strategię, stosować leki onkologiczne zgodnie z informacjami dostępnymi z badań klinicznych i rejestracji, a nie wytycznych refundacji NFZ, otwiera się w nowym oknie-tu. Z perspektywy lekarza pracującego poza Polską nie powiedziałbym, że standard leczenia jest gorszy. Powiedziałbym raczej, że bywa mniej równy. Są ośrodki w Polsce, które leczą dokładnie tak samo, jak najlepsze centra w Europie, i są takie, gdzie pacjent ma mniej szczęścia do systemu. To jest bardziej różnica w dostępności narzędzi i sprawności całej machiny ochrony zdrowia - dodaje.
W Polsce przez lata największym problemem nie był brak nowoczesnych leków, tylko czas, kolejki i administracyjne bariery. To się stopniowo poprawia, choć nadal zdarzają się miejsca, gdzie pacjent czeka zbyt długo, a w onkologii czas bywa równie ważny, jak sam lek
Zobacz również:
Chemioterapia już nie wystarcza? Błędy w postrzeganiu leczenia onkologicznego
Rozmawiając o metodach leczenia nowotworów nie sposób nie wspomnieć o tej najpopularniejszej. Chemioterapia to jedna z powszechnych metod leczenia chorób nowotworowych, najlepiej znana, i pacjentom, i ich rodzinom.
Wiele osób wciąż myśli, że rozpoznanie choroby nowotworowej zawsze wiąże się z wdrożeniem chemioterapii, a co za tym idzie - z jej poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi, począwszy od utraty włosów, kończąc na uporczywych wymiotach, wyniszczeniu czy utracie funkcji układu odpornościowego. A jest to mit.
Przede wszystkim należy wyjaśnić czym jest "chemia". Chemioterapia to leczenie z użyciem cytostatyków - silnych leków, których zadaniem jest całkowite zniszczenie komórek nowotworowych i uniemożliwienie ich dalszego podziału. Cytostatyki najlepiej działają na komórki, które szybko się dzielą - czyli właśnie na komórki nowotworowe, ale także na niektóre zdrowe tkanki, takie jak szpik kostny, mieszki włosowe czy nabłonek przewodu pokarmowego. To właśnie stąd biorą się działania niepożądane, takie jak spadki krwinek, wypadanie włosów czy nudności u pacjentów leczonych chemioterapią.
Nie brakuje także głosów, które mówią o tym, że chemioterapia nie tylko jest nieskuteczna, ale także przyspiesza rozwój choroby. Takie opinie głoszą także lekarze i to także ze specjalizacją z onkologii - przekonałam się o tym zarówno pracując w ochronie zdrowia, jak i rozmawiając ze specjalistami jako redaktorka serwisu zdrowotnego. Niektórzy mówią wprost: chemioterapia to przestarzały sposób leczenia, szkodzi pacjentom, ale nie wypada o tym mówić na głos.
Czy faktycznie chemioterapia to nietrafiona metoda leczenia chorób nowotworowych i czy pacjenci powinni się jej obawiać?
- Takie sformułowania, jako teza medyczna, są po prostu nieuczciwe wobec pacjentów. Chemioterapia nie jest ani dobra, ani zła sama w sobie. Jest narzędziem, a ocenianie jej w kategoriach ideologicznych prowadzi do błędnych wniosków i skraca rozmowę tam, gdzie powinna się ona dopiero zaczynać. Jeśli tysiące pacjentów codziennie otrzymuje wlewy chemioterapii, to nie dlatego, że onkolodzy "nie nadążają za postępem", tylko dlatego, że w bardzo wielu nowotworach cytostatyki nadal realnie zwiększają szansę na wyleczenie albo istotnie wydłużają życie. W raku jądra, chłoniakach, białaczkach, wczesnym raku piersi czy jelita grubego chemioterapia była i jest jednym z filarów leczenia. Odrzucenie jej w całości oznaczałoby cofnięcie onkologii o kilkadziesiąt lat - podkreśla onkolog.
Sformułowanie, jako teza medyczna, że chemioterapia nie jest dobrą metodą leczenia, jest po prostu nieuczciwe wobec pacjentów.
Jak wskazuje lek. Kamil Karpowicz, prawdą jest, że chemioterapia jest leczeniem obciążającym, widocznym u pacjenta i często kojarzonym z cierpieniem, a jej skutki uboczne są łatwe do zauważenia.
Nowoczesne terapie, jak leczenie celowane czy immunoterapia, działają ciszej, bardziej selektywnie i są bardziej "sprzedawalne" w przekazie medialnym, ale to nie oznacza, że mogą całkowicie zastąpić chemię. W wielu chorobach nowotworowych działają najlepiej właśnie w połączeniu z chemioterapią, a nie zamiast niej.
- Problem zaczyna się wtedy, gdy lekarz zamiast tłumaczyć niuanse, wybiera ucieczkę w skrajne stanowisko. Pacjent nie potrzebuje haseł w stylu "chemia jest zła" albo "chemia jest jedyną opcją". Potrzebuje rzetelnej rozmowy o tym, co w jego konkretnej sytuacji chemioterapia może dać, jakie są jej realne koszty biologiczne i jakie istnieją alternatywy - dodaje lekarz.
Jeśli tysiące pacjentów codziennie otrzymuje wlewy chemioterapii, to nie dlatego, że onkolodzy „nie nadążają za postępem”, tylko dlatego, że w bardzo wielu nowotworach cytostatyki nadal realnie zwiększają szansę na wyleczenie albo istotnie wydłużają życie.
Chemioterapia ma złą sławę właśnie dlatego, że jest leczeniem widocznym i odczuwalnym. Pacjent widzi kroplówkę, traci włosy, czuje osłabienie i nudności, więc łatwo odnieść wrażenie, że organizm jest "zatruwany".
Tymczasem jej główna korzyść jest bardzo konkretna i mierzalna: w wielu nowotworach zwiększa szansę na trwałe wyleczenie albo znacząco zmniejsza ryzyko nawrotu choroby. W innych sytuacjach potrafi spowolnić rozwój nowotworu na tyle, że daje choremu realne lata życia, a nie tylko miesiące. Stosowanie chemioterapii neoadiuwantowej pozwala z kolei lepiej przygotować chorego do leczenia chirurgicznego w chorobie onkologicznej.
O skutkach ubocznych mówi się najczęściej w uproszczony sposób, skupiając się na włosach i problemach żołądkowych, a to tylko fragment obrazu całego leczenia pacjenta. Chemioterapia wpływa na szpik kostny, dlatego może obniżać odporność i zwiększać ryzyko infekcji, oddziałuje na układ krążenia, nerwy obwodowe, metabolizm i gospodarkę hormonalną. Część tych zmian jest przejściowa, a część może pozostawić ślad na dłużej, zwłaszcza u pacjentów z chorobami towarzyszącymi.
To prawdziwy koszt biologiczny, który trzeba uczciwie omówić przed rozpoczęciem leczenia. Jednocześnie trzeba jasno powiedzieć, że współczesna chemioterapia nie jest tą samą chemioterapią, którą pamiętamy sprzed 20 czy 30 lat.
Dawki są lepiej dobrane, leczenie trwa krócej, a wsparcie farmakologiczne znacznie skuteczniej chroni przed nudnościami, powikłaniami hematologicznymi czy bólem. Coraz częściej chemioterapia nie jest stosowana "na oślep", tylko jako element większej strategii, czasem w mniejszych dawkach, czasem tylko przez ograniczony czas, po to, by zrobić miejsce dla terapii celowanej lub immunoterapii.
To właśnie dlatego badanie przeprowadzone przez Uniwersytet Kalifornijski w San Diego, choć jest oczywiste, stanowi ogromny przełom dla dalszych badań i opracowań protokołów leczenia chorób nowotworowych. Leczenie celowane, indywidualnie dobrane dawki leków i ich modyfikowanie, mogą realnie wpłynąć na zwiększenie przeżywalności nawet w zaawansowanych chorobach onkologicznych.
Nie oznacza to, że wprowadzenie nowych metod leczenia przekreśla dotychczas istniejące. Chemioterapia wciąż jest leczeniem, które przynosi bardzo dobre skutki w leczeniu niektórych nowotworów, a dzięki immunoterapii możemy mówić o nowotworze płuc jak o chorobie przewlekłej.
To, co jest istotne w leczeniu nowotworów i na co również zwraca uwagę mój rozmówca, onkolog Kamil Karpowicz, to dialog między pacjentem, a lekarzem. Dzięki współpracy, rozmowie ale też edukacji pacjentów w kontekście ich leczenia, można uzyskać pożądane efekty w leczeniu onkologicznym.
Inną kwestią jest dostęp do specjalistów i wydłużający się czas oczekiwania w poszczególnych regionach Polski, który potrafi sięgać nawet kilkunastu miesięcy. Głosy ze środowiska medycznego wskazują, że za kilka lub kilkanaście lat - kiedy znacznie wzrośnie liczba pacjentów z chorobami nowotworowymi - realnym problemem może stać się opieka onkologiczna, właśnie ze względu na braki kadrowe.
Co do samych metod leczenia nowotworów - zauważalny jest szybki i efektywny postęp w nauce, bowiem już dziś niektóre nowotwory, które kiedyś prowadziły do śmierci w ciągu kilku miesięcy, mogą być skutecznie leczone, a co za tym idzie - znacznie wzrasta przeżywalność pacjentów.
