Dieta eliminacyjna przy skazie białkowej: jaki preparat mlekozastępczy dla alergika?

Jeżeli mama nie karmi dziecka piersią, dieta eliminacyjna z wykorzystaniem preparatów mlekozastępczych jest najskuteczniejszą i jedyną metodą postępowania dietetycznego w alergii pokarmowej na białka mleka krowiego. W związku z tym, że pierwsze objawy alergii pojawiają się w pierwszych miesiącach życia dziecka, należy zachować szczególną ostrożność przy doborze mleka dla alergika. Celem jego stosowania jest eliminacja objawów i wsparcie prawidłowego wzrostu i rozwoju, a także zapobieganie wystąpieniu zaburzeń odżywiania w najbardziej intensywnym okresie rozwoju fizycznego dziecka.

Alergia na białka mleka krowiego (ABMK) potocznie, choć nieprawidłowo, nazywana jest skazą białkową. W zależności od mechanizmów jej powstawania można podzielić ją na:

• IgE-zależną, w której objawy pojawiają się głównie po kilku, kilkunastu minutach od spożycia białek mleka krowiego;
• IgE-niezależną, w której objawy ujawniają się zazwyczaj po co najmniej 2 godzinach po spożyciu alergenu.

Alergia pokarmowa może objawiać się w wieloraki sposób, jednak mając do czynienia z łagodną postacią ABMK, objawy będą dotyczyły głównie zmian skórnych, takich jak wysypka na buzi dziecka oraz w okolicach zgięć łokciowych i podkolanowych, świąd czy suchość i szorstkość skóry. Mogą pojawić się również objawy ze strony przewodu pokarmowego pod postacią biegunki, kolki, ulewania czy wymiotów. Niekiedy mogą wystąpić również objawy dotyczące układu oddechowego: katar i kłopoty z oddychaniem, będące efektem obrzęku śluzówki.

Mleko kobiece to najlepszy pokarm, który służy nie tylko zaspokajaniu potrzeby głodu i pragnienia małego dziecka, ale również pomaga w regulacji metabolizmu u niemowlęcia, wpływa pozytywnie na skład jego mikrobioty jelitowej, jak również, poprzez dostarczanie przeciwciał, wspiera układ odpornościowy młodego organizmu.

Dlatego też w pierwszych 6 miesiącach życia dziecka celem nadrzędnym jest dążenie do wyłącznego karmienia piersią i kontynuowanie go tak długo, jak mama i dziecko sobie życzą. Również w sytuacji, gdy dziecko jest narażone na ryzyko alergii na białka mleka krowiego, wynikającej z obciążeń genetycznych, lub w momencie stwierdzonej już alergii na białka mleka krowiego potocznie nazwanej skazą białkową.

Według aktualnego stanu wiedzy nie ma potrzeby stosowania diety eliminacyjnej hipoalergicznej u kobiet ciężarnych i karmiących piersią, zarówno tych znajdujących się w niskiej, jak i wysokiej grupie ryzyka. Chociaż objawy alergii na białka mleka krowiego są mniej powszechne u dzieci karmionych wyłącznie piersią w porównaniu z niemowlętami spożywającymi mleko modyfikowane, alergia na białka mleka krowiego może również pojawić się u maluchów karmionych tylko mlekiem mamy.

W takich sytuacjach lekarz pediatra może podjąć decyzję o wprowadzeniu diety eliminacyjnej u mamy z uwzględnieniem suplementacji wapnia, kwasów tłuszczowych DHA i witaminy D3 w celu diagnozy alergii na białka mleka krowiego. Polega ona na wykluczeniu z jadłospisu potencjalnych alergenów, takich jak mleko i jego przetwory np. sery, jogurty, maślanki, kefiry, oraz innych produktów spożywczych mogących zawierać w swoim składzie białka mleka krowiego (tzw. alergeny ukryte), np. wędliny, gotowe sosy, na okres 1-4 tygodnie (maksymalnie 6 przy podejrzeniu reakcji opóźnionych).  

Po ustąpieniu objawów alergii na białka mleka krowiego (ABMK) zaleca się przeprowadzenie diagnostycznej próby prowokacji pokarmowej (DPP), która polega na powrocie matki karmiącej piersią do diety zawierającej białka mleka krowiego. Jeśli u dziecka nie dochodzi do nawrotu objawów, diagnoza ABMK zostaje wykluczona, co eliminuje konieczność dalszego stosowania diety eliminacyjnej zarówno przez matkę, jak i niemowlę w trakcie rozszerzania diety o pokarmy uzupełniające. W sytuacji, gdy u niemowlęcia karmionego piersią zostanie potwierdzona ABMK, dieta eliminacyjna matki powinna być kontynuowana, a dziecko powinno unikać białek mleka krowiego również podczas wprowadzania pokarmów uzupełniających. Takie postępowanie należy utrzymać do momentu, w którym niemowlę osiągnie tolerancję na białka mleka krowiego, co zwykle oceniane jest na późniejszym etapie rozwoju dziecka.

W momencie zdiagnozowania u niemowlęcia alergii na białka mleka krowiego, pod nadzorem lekarza należy wprowadzić jeden z preparatów mlekozastępczych:

• hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy białka (powinno to być postępowaniem pierwszego wyboru w leczeniu dzieci zmagających się ze skazą białkową);
• preparat aminokwasowy, zwany potocznie mieszanką elementarną.

Preparaty mlekozastępcze dla alergików (niekiedy błędnie nazywane mlekiem modyfikowanym dla alergików) o znacznym stopniu hydrolizy zawierają oligopeptydy o masie cząsteczkowej poniżej 3000 Da, które dobrze toleruje 90% dzieci zmagających się z alergią na białka mleka krowiego. W tego typu preparatach białka mleka zostały podzielone na bardzo małe cząsteczki w celu zminimalizowania ich właściwości alergizujących.

Preparaty aminokwasowe (w skrócie: AMK) są polecane jako postępowanie pierwszego wyboru, gdy mamy do czynienia z ciężką postacią alergii na białka mleka krowiego u dziecka. Nie zawierają one potencjalnie alergizujących peptydów, dostarczając jednocześnie białka wyłącznie w postaci wolnych aminokwasów. Powstają one na drodze biosyntezy enzymatycznej lub fermentacji. Co ważne, w preparatach tego typu oprócz białka modyfikowany może być także skład węglowodanów i/lub tłuszczów.

Dieta bezmleczna z wykorzystaniem preparatów mlekozastępczych dla alergików według zaleceń powinna być stosowana minimum przez 6 miesięcy lub do 9.-12. miesiąca życia dziecka. Przy wprowadzaniu powyższej diety eliminacyjnej zawsze należy zaplanować ocenę nabywania tolerancji. Oznacza to, że konieczne jest przeprowadzenie prowokacji pod ścisłym nadzorem lekarskim w celu oceny, czy dziecko nabyło już tolerancję na alergen.

Co ważne, ponad 80% dzieci zmagających się z alergią na białka mleka krowiego rozwija tolerancję na mleko przed ukończeniem 5. roku życia, w szczególności te z IG-niezależną postacią alergii.

Bibliografia:

Horvath A. i wsp.: "Diagnostyka i leczenie alergii na białka mleka krowiego. Stanowisko Sekcji Alergii na Pokarmy Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci", Standardy Medyczne/Pediatria 2021; t.18: 342-362

Małaszyńska T.: "Leczenie dietetyczne dzieci z alergią na białka mleka krowiego", Alergia Astma Immunologia 2015; 20 (1): 24-34

Szajewska H., Horvath A.: "Alergia na białka mleka krowiego", Forum Pediatrii Praktycznej, 2021; 42, 12/2021

Flom, J. D., Sicherer, S. H.: "Epidemiology of Cow’s Milk Allergy", Nutrients, 2019; 11(5), 1051