Odtworzył piersi tysiącom kobiet po raku. "Niektóre płaczą ze szczęścia, inne z żalu"

• Mastektomia, czyli amputacja piersi zajętej nowotworem złośliwym, z jednoczesną rekonstrukcją biustu jest dziś światowym trendem, a zabieg jest w większości przypadków refundowany przez NFZ - przekonuje specjalista.
• Metod rekonstrukcji piersi jest coraz więcej i dają one coraz większe możliwości odtworzenia, nie tylko wyniosłości piersi, ale także anatomicznych detali. 
• Jak będzie wyglądała pierś zrekonstruowana, jakie będą jej możliwości fizyczne, i czy piersi po rekonstrukcji będą podobać się pacjentce - to już kwestie indywidualne - wyjaśnia ekspert.

Karolina Siudeja-Dudek, Interia ZDROWIE: Mamy październik, miesiąc świadomości raka piersi, dużo mówi się o profilaktyce raka piersi i samobadaniu. Ja jednak chciałabym zapytać dziś pana docenta o to, co się dzieje z kobietą i jej piersiami już po raku. Porozmawiajmy o rekonstrukcjach piersi. Ilu kobietom zrekonstruował już pan biust?

Dr hab. n. med. Paweł Basta: - Mogę powiedzieć tak - kiedyś obliczyłem, że różnych operacji u kobiet z rakiem piersi wykonałem około kilkunastu tysięcy. Z czego od mniej więcej dziesięciu lat są to głównie operacje związane z rekonstrukcjami piersi

Czego kobiety z diagnozą raka piersi, które przychodzą do pana, najbardziej się boją? Śmierci czy okaleczenia ich kobiecości?

- Zarówno jednego, jak i drugiego. Są kobiety, które przede wszystkim obawiają się konsekwencji wynikających z choroby i związanego z nią zagrożenia życia. Ale są też takie, dla których, choć oczywiście zdrowie i życie jest też ważne, to równie istotny jest aspekt okaleczenia, który może się z tym wiązać. I co więcej - kobiety, które zwracają uwagę na kwestie wyglądu, to coraz liczniejsza grupa.

Czy dobrze zgaduję, że to są z reguły młodsze kobiety?

- Nie ma tu reguły. To są również pacjentki w bardziej zaawansowanym wieku. Nawet bliżej siedemdziesiątki czy po siedemdziesiątce, dla których aspekt zachowania piersi, czy odbudowa tej piersi po mastektomii, jest szalenie ważny.

Czy każda kobieta, która miała usunięty guz wraz z piersią lub jej fragmentem, może liczyć dzisiaj na rekonstrukcję piersi?

- Teoretycznie tak, dlatego że te zabiegi są refundowane już od dłuższego czasu, także w pełnym spektrum. Oczywiście zawsze rodzi się pytanie, czy te refundacje są wystarczające? Zwłaszcza jeżeli chodzi o refundację zabiegów rekonstrukcyjnych z wykorzystaniem tkanek własnych, czy to, czy one są refundowane, i czy znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych, to już nieco inna kwestia. Jednak odpowiadając na pani pytanie - tak, te pacjentki mogą liczyć na wykonanie operacji odtwórczej piersi w naszym kraju.

A praktycznie? Co jest przeciwwskazaniem? Znam młodą dziewczynę, która miała właśnie usuniętą pierś z guzem i lekarze odradzili jej na razie rekonstrukcję. Jakie są przypadki, kiedy rzeczywiście nie powinno się tego od razu robić?

- Z medycznego punktu widzenia nie ma wielu przeciwwskazań do odbudowy piersi. Wyjątkiem jest, gdy elementem dalszego leczenia po mastektomii ma być radioterapia. Tutaj faktycznie bezpieczniej jest odczekać, żeby zminimalizować ryzyko komplikacji, dać czas tkankom, aby się przebudowały, co pozwoli unikać kłopotów z ostatecznym efektem tej rekonstrukcji. Natomiast takich sytuacji, gdzie odbudowa piersi miałaby być niebezpieczna dla zdrowia lub miała wpłynąć na wzrost ryzyka nawrotu nowotworu - raczej nie ma.

A jeżeli nowotwór jest złośliwy, jeżeli dał już przerzuty?

- Proszę pamiętać, że amputacja piersi jest wykonywana prawie zawsze w sytuacji, gdy u kobiety rozpoznano nowotwór złośliwy. Niezwykle rzadko zdarzają się amputacje piersi, gdy kobieta nie ma raka, a jedynie nowotwór o charakterze łagodnym. Najczęściej jednak amputacje piersi u kobiet bez rozpoznania raka zdarzają się w przypadku istotnego obciążenia rodzinnego czy genetycznego nowotworami złośliwymi. Jednak zazwyczaj wtedy od razu jest robiona rekonstrukcja piersi.

- Jeżeli natomiast mamy do czynienia z bardzo zaawansowaną chorobą nowotworową, kiedy mastektomia wykonywana jest przede wszystkim celem usunięcia dużej masy guza, a jeszcze dodatkowo towarzyszy jej rozsiew nowotworowy, to często w takich sytuacjach odstępuje się od rekonstrukcji piersi. Istotą takiego działania jest zmniejszenie obciążenia kobiety dodatkowymi zabiegami i interwencjami, które mogłyby zmniejszyć jej odporność. Jeśli czekają ją kolejne cykle terapii, ewentualne dodatkowe komplikacje po tak złożonym zabiegu chirurgicznym mogłyby wpłynąć na mniejszą efektywność leczenia i przyspieszyć postęp choroby. Na szczęście tych przypadków nie ma wiele, zwykle rekonstrukcja jest możliwa.

Co mogłoby się stać, gdyby świeżo zrekonstruowana pierś została poddana radioterapii? 

- W takiej sytuacji może dojść do obkurczania się tkanek, do martwicy i w efekcie do utraty zrekonstruowanej piersi. Każda kolejna rekonstrukcja jest niestety procesem dużo bardziej skomplikowanym, no i często dużo bardziej bolesnym i okaleczającym dla kobiety. Stąd, w takich przypadkach trzeba bardzo, ale to bardzo starannie rozważyć, czy rekonstrukcja w tym momencie jest dobrym pomysłem.

Wróćmy do tych kobiet, które mogą i chcą mieć wykonaną rekonstrukcję piersi. Jakie są najczęstsze pytania, które zadają pacjentki? Bo ja wyobrażam sobie, że to pytanie między innymi o to, czy ta pierś będzie wyglądać i funkcjonować normalnie.

- To są pytania o efekt tej rekonstrukcji oraz o to, jaki będzie okres rekonwalescencji. Trzeba sobie zdawać sprawę, że pierś rekonstruowana po amputacji zawsze będzie jednak różnić się od piersi pierwotnej, czy w ogóle od piersi w pełni naturalnej. Są pewne ograniczenia techniczne, i aby zniwelować te różnice, czasem proponujemy jednoczasowe zabiegi symetryzacji czy korekcji drugiej piersi, po to właśnie, żeby efekt był jak najbardziej naturalny.

Nigdy nie widziałam zrekonstruowanej piersi. Jak ona zwykle wygląda? Czy ma brodawkę? Czy można się nabrać, że to pierś naturalna?

- Czasem, przy odpowiednich warunkach anatomicznych pacjentki, udaje się wykonać taką rekonstrukcję, która daje bardzo naturalny efekt, zwłaszcza jeżeli ocenia się go, gdy kobieta ma ubrany stanik. Ponadto łączenie technik chirurgicznych z technikami kosmetologicznymi i metodami permanentnego tatuażu umożliwia bardzo wiarygodne odtworzenie obszaru otoczka-brodawki.

Wszystko to można wykonać podczas jednego zabiegu?

- W wielu przypadkach można tak zrobić, i taki jest ogólny światowy trend, aby w przypadku konieczności wykonania amputacji piersi, zaproponować pacjentce jednoczesną rekonstrukcję. Ograniczeniami w tym zakresie jest jedynie strona techniczna, czyli np. niewystarczająca ilość tkanek własnych, w przypadku bardzo dużego biustu, lub, co już wspominałem, planowana radioterapia. Jednak w przypadku kobiety, która już jest po mastektomii, dla uzyskania jak najlepszego efektu estetycznego, zabieg rekonstrukcji piersi jest często rozkładany na kilka etapów. Taka strategia daje możliwość oceny w trakcie każdego z tych etapów, czy idziemy w dobrym kierunku, oraz mamy czas i możliwość na ewentualne korekty.

Metod odbudowy piersi jest mnóstwo i są coraz bardziej zaawansowane. Czy operacja zawsze wiąże się z wszczepianiem implantu lub pobraniem kawałka skóry z innej części ciała?

- Są trzy różne możliwości. Rekonstrukcję piersi robi się albo z wykorzystaniem implantów, albo z wykorzystaniem tkanek własnych, albo w technice mieszanej, czyli gdy wykorzystujemy i tkanki i implanty. Którąś z tych opcji trzeba zaakceptować, decydując się na rekonstrukcję.

Skąd najczęściej pobiera się materiał własny do przeszczepu?

- Tkanki do rekonstrukcji piersi pobieramy najczęściej z podbrzusza. Wówczas ilość pobieranej tkanki jest najczęściej wystarczająca na tyle, że nie trzeba już niczym uzupełniać piersi. Pobiera się też tkanki z okolic pleców, ale wtedy zazwyczaj istnieje konieczność dodatkowego uzupełnienia piersi niewielkim implantem. Rzadko pobiera się je również z pośladka, ale to chyba najmniej korzystna technika z punktu widzenia urody, bo ubytek tkanki pośladka dla niektórych kobiet jest nieakceptowalny.

Czy w takim razie kobiety z nadmiarem tkanki tłuszczowej na brzuchu mają tutaj nieco łatwiej?

- Tak może się wydawać, bo faktycznie dostępność tkanki własnej jest tu większa. Ale proszę pamiętać, że wiąże się to z rozległą blizną na podbrzuszu, co nie zawsze jest łatwe do zaakceptowania. Poza tym, jeżeli rekonstrukcję wykonuje się bez wykorzystania technik mikrochirurgicznych, które są dużo bardziej skomplikowane, ale i kosztowne, tylko przenosi taki płat skórno-tłuszczowy na naczyniach, wówczas niestety istnieje ryzyko powstawania przepuklin w związku z ubytkami powięzi. Reasumując - każda z tych technik ma swoje blaski i cienie.

Jaką techniką miała zrekonstruowane piersi Angelina Jolie?

- Przypomnijmy, że Angelina Jolie nie miała raka, ale mastektomię obniżającą ryzyko raka, czyli miała usunięte piersi profilaktycznie. Jej usunięto gruczoły piersiowe z pozostawieniem skóry oraz przeszczepem kompleksu otoczka brodawka, a ubytek uzupełniono implantami.

Czyli, jak dobrze rozumiem, "podmieniono" jedynie wnętrze piersi?

- Dokładnie. I tak właśnie najczęściej wykonuje się operacje z jednoczesną rekonstrukcją, czyli usuwa się jedynie podskórny gruczoł piersiowy, natomiast otoczka, brodawka i skóra jest pozostawiona.

I tu dochodzimy do pytania o to, czy taka pierś czuje? Czy taka pierś może się podniecać i czy taka zrekonstruowana pierś może karmić dziecko?

- Zacznę od tego ostatniego pytania. Nie, pierś po takiej operacji nie może karmić dziecka, bo już nie ma gruczołu. To jest zresztą zasadą tej operacji. Najczęściej też nie występuje czucie, albo raczej - występuje ono tylko w ograniczonym zakresie, ponieważ duża część układu nerwowego jest odcięta. Kwestia odczuć seksualnych jest bardzo indywidualna. Wszystko zależy od tego, na ile kobieta przed operacją była wyczulona na odczucia płynące z dotykania brodawek piersiowych, oraz o jakim zakresie operacji mówimy. Tu u każdej kobiety będzie inaczej.

Co widzi pan w swoim gabinecie, gdy pacjentki, przychodzą na kontrolę po takiej operacji? Łzy szczęścia, ulgę, wdzięczność czy raczej rozczarowanie? Innymi słowy - czy one lubię te piersi odzyskane?

- To bardzo trudne pytanie, bowiem bardzo dużo zależy od wyjściowych oczekiwań kobiety i tego, co jej zostało nakreślone przez lekarza. Każda kobieta chce się obudzić po mastektomii z dwoma ładnymi, symetrycznymi piersiami. Musi jednak wiedzieć, co zobaczy. Jeżeli oczekuje możliwego, czyli najczęściej odtworzenia wyniosłości piersi, a lekarz właściwie nakreślić jej, co zostanie wykonane, prawidłowo ocenił swoje możliwości i warunki techniczne tej operacji, to najczęściej taka kobieta będzie bardzo zadowolone. Jeżeli natomiast doszło do rozminięcia się oczekiwań i tego, co w ogóle lekarz i medycyna mogą zaoferować, to wówczas zdarzają się sytuacje dużego zawodu, a nawet frustracji i zniechęcenia. Być może nawet większego, niż gdyby kobieta pozostała całkowicie bez piersi.

Część kobiet potrzebuje tej wyniosłości piersi, o której pan docent mówi, by zacząć normalnie żyć, by nie myśleć już o raku. Nie prowokować dziwnych spojrzeń. Ale są też kobiety, które zaakceptowały brak piersi, noszą swoją bliznę z dumą, jako znak tego, co przeżyły, nie wypychają staników. Niektóre decydują się na piękne tatuaże w miejscu gdzie jest blizna po amputacji. Może rekonstrukcja nie jest konieczna?

- Nie wolno nam jako lekarzom, niezależnie czy dotyczy to chirurga, ginekologa czy onkologa, sugerować decyzji ani nawet doradzać, czy taka operacja podniesie samoocenę, czy jest dobrym rozwiązaniem, czy też nie. My możemy jedynie ocenić, czy ta operacja dla pacjentki jest bezpieczna, i rozważać, jak optymalnie osiągnąć najlepszy efekt estetyczny.

Kobieta stoi zatem więc przed wyborem, czy woli mieć odbudowaną, choć nieidealną pierś, a do tego dodatkową bliznę, gdzieś na ciele, czy zostać z tylko jedną blizną, ale bez piersi...

- I musi sobie odpowiedzieć na pytanie, co jest istotniejsze, czy odtworzenie wyniosłości piersi, czy - oczywiście w przypadku technik z pobieraniem tkanek własnych - brak innych blizn. Generalnie decyzja o takim zabiegu powinna należeć wyłącznie pacjentki, po uzyskaniu rzetelnych informacji na temat ryzyka związanego z takim zabiegiem i potencjalnego możliwego efektu.

- Zajmuje się tym prawie 20 lat i widzę, jak ogromna jest liczba kobiet, dla których to jest ważne, by mieć szansę na odzyskanie piersi. Do tego biorąc pod uwagę liczbę kobiet chorujących w tej chwili, a mamy ponad 24 tysiące nowych zachorowań na raka piersi w Polsce rocznie, to nie mam wątpliwości, że potrzeba takich rekonstrukcji jest olbrzymia, i że większość kobiet dzięki nim odzyskuje lepsze samopoczucie. Żadnej z pacjentek nie powiedziałbym: "Nigdy pani nie odzyska piersi". Bo tak nie jest, to byłoby nieuczciwe. Medycyna daje im wybór i szansę. Coraz większe.

CZYTAJ TAKŻE:

Niezwykła historia młodej Wenezuelki, żony polskiego żołnierza. Z ogoloną głową i bez jednej piersi mówi o raku bez strachu 

Które kobiety są szczególnie narażone na raka piersi? 

Wolą umrzeć, niż iść na mammografię. Dlaczego Polki się nie badają?