Mięśniaki macicy - metody usuwania. Miomektomia i laparoskopia
Mięśniaki to niezłośliwe nowotwory macicy występujące nawet u 60-80 proc. kobiet. Jednocześnie zmiany te wywołują objawy kliniczne u ok. 50 proc. z nich. Najczęstsze objawy mięśniaków to nieprawidłowe krwawienia z macicy, a także będąca ich konsekwencją anemia. Ponadto duże guzy mogą powodować objawy uciskowe i powiązany z tym częstomocz lub bóle w okolicy krzyżowej. Wiele pacjentek z powodu mięśniaków miewa również problemy z płodnością. Należy więc je usunąć. Przeczytaj, jakie są dostępne metody leczenia i usuwania mięśniaków.
O tym, jak na funkcjonowanie kobiety mogą wpływać mięśniaki, a także o metodach ich usuwania opowiada lek. Dorota Niewęgłowska, specjalista ginekologii i położnictwa krakowskiej SCM clinic.
Rozpoznanie mięśniaków opiera się najczęściej na badaniu ultrasonograficznym, rzadziej na badaniach radiologicznych, typu rezonans magnetyczny (używany jest on w przypadku zmian o bardziej skomplikowanym charakterze). Ultrasonografia jest badaniem małoinwazyjnym i niedrogim, pozwalającym (wg dostępnych danych z literatury) na skuteczne określenie lokalizacji do czterech mięśniaków lub zmian o objętości ok. 370 ml - mówi lek. Dorota Niewęgłowska ginekolog. Ze względu na lokalizację zmian w macicy, wyróżnia się mięśniaki śródjamowe, podśluzówkowe, śródścienne i podsurowicówkowe. Ich usuwanie jest uzależnione od lokalizacji, rozmiarów guzów i planów prokreacyjnych pacjentki.
Aby dobrać najlepszą metodę leczenia, w trakcie wywiadu lekarz powinien ustalić, czy u pacjentki występują objawy kliniczne. Mięśniaki bezobjawowe nie wymagają leczenia, a w ich przypadku wystarczy jedynie stosowanie postępowania wyczekującego tj. obserwacyjnego. Jedyne pacjentki, u których operuje się mięśniaki bezobjawowe, to kobiety z mięśniakami podśluzówkowymi lub śródjamowymi, które planują ciążę lub mają problem z zajściem w nią. Według badań mięśniaki o takiej lokalizacji mogą powodować wczesne poronienia lub problemy z implantacją zarodka - mówi specjalistka.
- Mięśniaki rosnące do jamy macicy (typ 0, 1 lub 2) nawet gdy są niewielkie, mogą powodować nieprawidłowe krwawienia, obfite miesiączki i anemizację, a więc spadek hemoglobiny we krwi. Tego typu zmiany operuje się histeroskopowo - tłumaczy lekarka. Zabieg polega na wprowadzeniu kamery do jamy macicy, dzięki czemu uzyskuje się wizualizację jej wnętrza. Następnie, pod kontrolą wzroku, za pomocą pętli elektrycznej lub innych dostępnych narzędzi histeroskopowych, usuwa się zmianę ze środka macicy. Zabiegi te są często poprzedzane terapią hormonalną, wspomagane za pomocą leków przeciwkrwotocznych, takich jak kwas traneksamowy czy niesterydowe leki przeciwzapalne.
Objawy uciskowe są natomiast powodowane większymi zmianami napierającymi na otaczające narządy - np. na pęcherz moczowy czy jelita. Może to powodować częstsze oddawanie moczu, bóle przy stosunku, zaparcia lub zniekształcenie zarysu powłok brzusznych. Dochodzi do tego również ucisk na okolicę splotów krzyżowych, skutkujący bólami kręgosłupa i miednicy mniejszej.
- Jeśli pacjentka planuje jeszcze ciążę, złotym standardem w usuwaniu mięśniaków jest zabieg miomektomii konserwatywnej. Pozwala on zachować macicę. W zależności od rozmiarów zmian, sięga się po metody laparoskopowe (małoinwazyjne) lub laparotomijne (wykonywane na otwartej jamie brzusznej). W przypadku kobiet niemających planów rozrodczych lub będących już w okresie menopauzy, możliwe jest laparoskopowe usunięcie trzonu macicy przy zachowaniu szyjki macicy, tzw. LSH, lub też usunięcie całej macicy (TLH), jeśli w cytologii występowały nieprawidłowości szyjki macicy.
- Przed zabiegami laparoskopowymi usuwającymi sam trzon macicy wykonuje się biopsję błony śluzowej jamy macicy (tj. endometrium). Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym w trybie ambulatoryjnym lub na wizycie ginekologicznej. Możliwa jest również kwalifikacja do diagnostycznego zabiegu łyżeczkowania jamy macicy. Ten zabieg wymaga krótkiego znieczulenia ogólnego. W trakcie laparoskopowego usunięcia trzonu macicy używa się morcelatora, który umożliwia usunięcie materiału operacyjnego na zewnątrz ciała pacjentki. W przypadku nierozpoznanych wcześniej zmian onkologicznych w endometrium, użycie tego narzędzia może przyczynić się do szybszego rozprzestrzeniania się nowotworu - tłumaczy lek. Dorota Niewęgłowska.
Jak wyglądają poszczególne wspominane wcześniej metody operacyjne? Podczas laparoskopii wykonywane jest niewielkie nacięcie w pępku, przez które wprowadzana jest kamera do jamy brzusznej. Podany zostaje gaz, który umożliwia wytworzenie przestrzeni w polu operacyjnym. Następnie wprowadzane są narzędzia operacyjne przez nacięcia długości 5 i 10mm. Nacięcia zazwyczaj wykonywane są w linii nadłonowej, choć ich lokalizacja uzależniona jest w dużej mierze od wielkości operowanych zmian - wyjaśnia ginekolog.
Laparoskopowo usuwa się zazwyczaj mięśniaki wielkości do 8, a maksymalnie 12 cm. Możliwym powikłaniem tego typu zabiegu jest krwawienie, w związku z czym konieczna jest obserwacja i kontrola pozabiegowa. W zależności od przebiegu zabiegu, w niektórych przypadkach operator decyduje się na pozostawienie drenu na jedną dobę (przez ten czas pacjentka musi pozostawać w klinice), aby następnie mieć możliwość kontroli ewentualnych powikłań pooperacyjnych.
Podczas laparotomii po otwarciu powłok brzusznych (z cięcia nadłonowego lub prostego), po uzyskaniu wglądu w pole operacyjne, nacina się mięśniówkę macicy nad mięśniakiem, wyłuszcza się zmianę, a następnie zamyka się lożę za pomocą szwów, zabezpieczając w ten sposób hemostazę (czyli przeciwdziałając krwawieniu). Ta drogą usuwa się zmiany o rozmiarach większych od tych kwalifikujących się do zabiegów laparoskopowych, lub mnogie zmiany u kobiet, które planują jeszcze ciążę.
W przypadku laparatomii z reguły pozostaje się w klinice przez dwie doby. Jest to więc jedna doba hospitalizacji więcej, a poza tym zabieg ten związany jest z przecięciem powłok, czego efektem jest dodatkowy ból wynikający z większej rany pooperacyjnej. Bez względu na rodzaj zabiegu, poważne powikłania pooperacyjne są rzadkie. Pacjentka do dwóch tygodni po zabiegu powinna ograniczać aktywność fizyczną. Pełna rekonwalescencja trwa ok. sześć tygodni, po których kobieta może już wrócić do normalnego, codziennego funkcjonowania.
Ciąża po miomektomii konserwatywnej powinna być planowana co najmniej 6 miesięcy po zabiegu. Poród zaś przeprowadza się za pomocą cięcia cesarskiego z ulgi na osłabienie mięśniówki macicy i możliwe jej pęknięcie w trakcie porodu naturalnego. Oczywiście, jeśli tylko istnieje taka możliwość, powinno się wybierać metody małoinwazyjne w postaci histeroskopii (jeśli pozwala na to lokalizacja zmiany) lub laparoskopii. Pobyt w szpitalu po nich trwa zazwyczaj jedynie dobę i pacjentki zdecydowanie szybciej dochodzą do siebie.
