Przewlekła białaczka szpikowa. Objawy, przebieg choroby i strategie leczenia

Przewlekła białaczka szpikowa należy do grupy nowotworów mieloproliferacyjnych, czyli takich, w których dochodzi do niekontrolowanych podziałów komórek szpiku kostnego. Są to wielopotencjalne komórki macierzyste - takie, które mogą się różnicować w różne komórki krwi. 

Zapadalność na ten typ białaczki w Polsce to średnio 0,72/100 tys. ogólnej populacji. Nieznacznie częściej chorują mężczyźni niż kobiety.

Rozrost nowotworowy rozpoczyna się od jednej komórki, w której nastąpiła mutacja zwana chromosomem Philadelphia - polega ona na translokacji fragmentu chromosomu 22 na chromosom 9, a dokładniej fragment Abl1 z chromosomu 22 łączy się z genem BCR na chromosomie 9, tworząc gen fuzyjny - BCR-ABL. Ten gen, tak samo jak wszystkie inne geny w naszych komórkach, ulega ekspresji, w wyniku czego powstaje białko, które ulega samoistnej, konstytutywnej aktywacji. Komórka zaczyna się niekontrolowanie dzielić i nabywa cech nieśmiertelności.

W przebiegu białaczki wyróżnia się trzy fazy - fazę przewlekłą, fazę akceleracji i fazę blastyczną. Ze względu na to, że nie da się w przypadku białaczek zastosować standardowego stopniowania nowotworów, poszczególne fazy odpowiadają stopniu zaawansowania choroby.

Faza przewlekła

Jest to pierwsze stadium choroby i najczęściej w tej fazie dokonuje się rozpoznania. Często na samym początku nie obserwuje się żadnych objawów. Białaczka jest wykrywana na podstawie wyników kontrolnych badań morfologii krwi. Średnio liczba leukocytów w momencie rozpoznania wynosi około 100 tys. na mikrolitr. W miarę dalszego postępu choroby mogą pojawić się niespecyficzne objawy, takie jak:  

• zmęczenie,
• nocne poty,
• nietolerancja wysokich temperatur,
• utrata wagi.
  
  

Faza akceleracji

Jeżeli przewlekła białaczka szpikowa w fazie przewlekłej nie zostanie wykryta i terapia nie zostanie wdrożona, po pewnym czasie dochodzi do fazy akceleracji. W tej fazie dochodzi do zwiększenia procentowej zawartości blastów, czyli komórek prekursorowych szpiku do 15-29 proc. wszystkich krwinek białych we krwi. Liczba bazofili również ulega zwiększeniu i jest większa bądź równa 20 proc. Może również wystąpić utrzymująca się małopłytkowość, która nie jest efektem ubocznym stosowanej terapii.

W tej fazie objawy mogą być bardziej nasilone, znaczny wzrost krwinek białych we krwi może wywoływać zaburzenia przepływu krwi w mikrokrążeniu, objawiające się zaburzeniami świadomości, widzenia czy intensywnymi bólami głowy. Może również dojść do powiększenia wątroby i śledziony, co daje uczucie pełności w jamie brzusznej i dolegliwości bólowe.

Faza blastyczna

Jest to ostatni etap w przebiegu przewlekłej białaczki szpikowej. W tej fazie blasty stanowią 30 proc. lub więcej krwinek białych krwi obwodowej, dochodzi także do pozaszpikowej proliferacji blastów. Objawy mogą być podobne jak w fazie akceleracji, jednak znacznie nasilone.

Strategie leczenia zależą od fazy, w której białaczka została rozpoznana. 

W przypadku fazy przewlekłej leczenie rozpoczyna się od grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych. Lekiem pierwszego rzutu jest zwykle imatynib. Silnie hamuje aktywność nieprawidłowego białka powstałego w wyniku ekspresji zmutowanego genu BCR-ABL. Celem jest zapobieganie rozwojowi choroby do dalszych stadiów i osiągnięcie remisji. Lek stosuje się przewlekle, a w trakcie terapii należy regularnie wykonywać morfologię krwi w celu oceny skuteczności leczenia. W przypadku nieskuteczności terapii imatynibem wdraża się leczenie dazatynibem lub nilotynibem.

Leczenie imatynibem w fazie przewlekłej jest zwykle skuteczne - tylko u 1,5-2,6 proc. chorych w trakcie pierwszych trzech lat terapii dochodzi do progresji choroby, natomiast począwszy od czwartego roku terapii jest to mniej niż 1 proc. pacjentów. Przewidywana długość życia zwykle nie jest skrócona.

Jeżeli jednak dojdzie do przejścia z fazy przewlekłej do fazy akceleracji, oprócz terapii wysokimi dawkami imatynibu konieczny jest przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych, tzw. allo-HSCT, od blisko spokrewnionego dawcy. Można go wykonać tylko w przypadku stabilizacji hematologicznej i powrotu fazy akceleracji do fazy przewlekłej.

W przypadku progresji do fazy blastycznej wdraża się leczenie wysokimi dawkami imatynibu i niezwłocznie kwalifikuje się pacjenta do przeszczepu komórek macierzystych szpiku. Faza blastyczna jest bardzo trudna w leczeniu i często dochodzi do niepowodzeń w terapii.

Karolina Tarnas