Jak zbadać, czy krew prawidłowo krzepnie? Wszystko o osoczowych czynnikach krzepnięcia
Koagulologia, zajmująca się krzepnięciem krwi, jawi się wielu z nas jako wiedza nieco magiczna i - w porównaniu do innych zagadnień diagnostyki laboratoryjnej - dość skomplikowana. Dzisiaj przybliżymy pojęcie tzw. czasów krzepnięcia, czyli jedno z głównych zainteresowań koagulologii, ponieważ często wykonujemy te badania zupełnie bezwiednie, nie wiedząc, o co chodzi, a naprawdę warto wiedzieć. Czym są czasy krzepnięcia i co to w ogóle jest krzepnięcie? Jakie powinniśmy mieć wyniki? Jak to się dzieje, że krew krzepnie za wolno lub za szybko? Odpowiadamy.
Proces krzepnięcia krwi to wysoce uporządkowany, kaskadowy proces prowadzący do przekształcenia rozpuszczonego w osoczu fibrynogenu do usieciowionej fibryny, za pomocą tromboplastyny. Jest to "szkolna" definicja, której uczy się każdy diagnosta laboratoryjny i medyk na początkowych etapach swojej edukacji. Rozbijmy ją razem na czynniki pierwsze.
Krzepnięcie krwi, która normalnie znajduje się w naczyniach krwionośnych w stanie płynnym, zachodzi dzięki osoczowym czynnikom krzepnięcia. Osoczowe czynniki krzepnięcia to związki chemiczne występujące w świetle naczyń (we krwi) oraz na ich ścianach. Ich funkcja to rozpoczęcie, przeprowadzenie i stabilizacja procesu krzepnięcia krwi. Krzepnięcie krwi jest procesem, bez którego najmniejsza ranka lub stłuczenie mogłyby spowodować, że doszłoby do wykrwawienia się. Ponieważ proces krzepnięcia prowadzi od fibrynogenu do fibryny, musimy być świadomi, czym one są.
Fibrynogen, inaczej nazywany włóknikiem, to białko osocza krwi wytwarzane w wątrobie. Zdarza się obserwować go w sączących się ranach, z których nie leci już sama krew: fibrynogen wydziela się w postaci lepkiej, białej wydzieliny, podobnej do ropy. Zapoczątkowuje on proces krzepnięcia krwi, które jest jednym z mechanizmów obronnych organizmu w wypadku przerwania ciągłości tkanek. Fibrynogenu pozbawiona jest surowica krwi i jest to główna różnica między osoczem a surowicą.
Fibryna jest pochodną fibrynogenu i - w odróżnieniu od niego - występuje w formie usieciowionej. Tworzy skrzep, który wyłapuje płytki krwi i kończy proces krwawienia. W odróżnieniu od fibrynogenu fibryna jest nierozpuszczalna w wodzie i nie występuje we krwi w postaci płynnej.
Krzepnięcie jest procesem wieloetapowym i skomplikowanym. Bierze w nim udział kilkanaście tzw. czynników krzepnięcia i kilkadziesiąt (!) czynników, związków i pierwiastków pomocniczych. W zależności od przyjętej klasyfikacji 10-12 głównych czynników krzepnięcia oznaczonych jest cyframi rzymskimi, pozostałe noszą odrębne nazwy bez numeracji.
Proces krzepnięcia polega na aktywacji kolejnych czynników, które związane są ze sobą i wzajemnie się aktywują. Nie sposób przedstawić szczegółowo aktywacji kolejnych czynników krzepnięcia - byłby to strasznie nudny i bardzo długi artykuł, dlatego ogół procesu omówimy pobieżnie, tak, aby zrozumieć jego istotę.
Uszkodzenie naczynia krwionośnego skutkuje odsłonięciem warstwy śródbłonkowej naczynia. Natychmiast zaczynają do niej przylegać trombocyty (płytki krwi), co na moment hamuje wypływ krwi z naczynia. Tworzy się tzw. czop płytkowy, a płytki ulegają aktywacji, co oznacza, że wydzielają substancje chemiczne aktywujące proces krzepnięcia. Następują zmiany w morfologii płytek i wydzielenie serotoniny, która powoduje skurcz naczyń w obrębie rany. Sytuacja ta wyzwala aktywację kaskady krzepnięcia, czyli XII czynników krzepnięcia, wpływających na siebie i wzajemnie się aktywujących. Pierwszym z nich jest wspomniany wcześniej fibrynogen.
Czas krzepnięcia krwi to czas upływający od momentu wynaczynienia krwi do chwili jej skrzepnięcia. W badaniach krwi ten czas oceniany jest przez oznaczenie APTT, PT i INR. Jest to odzwierciedleniem czasu aktywacji układu krzepnięcia w warunkach in vivo (w żywym organizmie).
W głównej mierze czas krzepnięcia krwi jest zależny od osoczowych czynników krzepnięcia: I, II, V, VIII, IX, X, XI i XII. Badanie APTT i PT jest potocznie określane mianem badania "czasów krzepnięcia", bo opisuje aktywację dwóch szlaków krzepnięcia krwi w żywym organizmie.
APTT to tzw. czas częściowej tromboplastyny po aktywacji. Jest to miara aktywności osoczowych czynników krzepnięcia: XII, XI, IX i VIII, tworzących układ wewnątrzpochodny aktywacji protrombiny. Układ ten jest jedną z możliwych dróg aktywacji procesu krzepnięcia.
Czas protrombinowy (PT) służy do oceniania zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia, który także jest jedną z możliwych dróg aktywacji procesu krzepnięcia. Jego wartość zależy od stężenia w osoczu krwi czynników krzepnięcia: czynnika II, V, VII, X i fibrynogenu.
INR, czyli międzynarodowy współczynnik znormalizowany (od ang. international normalized ratio), to standaryzowany współczynnik czasu protrombinowego, umożliwiający porównywanie wyników PT między badaniami/laboratoriami, niezależnie od użytych odczynników. Wylicza się go ze wzoru uwzględniającego czas protrombinowy.
Wskazaniem do badania czasów krzepnięcia jest podejrzenie zaburzeń w układzie krzepnięcia. Może się to objawiać zwiększoną skłonnością do krwawień w obrębie tkanek i narządów, a nawet całych układów (np. krwawienia z przewodu pokarmowego, z układu moczowo-płciowego). Czasami wskazaniem do badania czasów jest także nadmierna krzepliwość krwi: podejrzenie żylnej choroby zakrzepowej czy nadkrzepliwości o różnej etiologii.
Bardzo ważnym wskazaniem do badania czasów krzepnięcia (oraz tzw. D-dimerów) jest stosowanie przez kobiety hormonalnej antykoncepcji. Powinno się je wykonywać zwłaszcza u kobiet palących i/lub powyżej 35. roku życia, ze względu na zwiększone ryzyko zakrzepicy.
Prawidłowy APTT powinien utrzymywać się w przedziale od 26 do 36 sekund.
Prawidłowe wartości INR (którego używamy w ramach standaryzacji czasu PT) wynoszą:
- u osób nieleczonych: 0,8-1,2;
- u osób zażywających doustne leki przeciwzakrzepowe:
- zapobieganie i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, migotanie przedsionków i wady zastawkowe: 2,0-3,0;
- wszczepienie sztucznych mechanicznych zastawek serca: 2,5-3,5.
Wydłużenie APTT może wynikać z wielu przyczyn, z których główne to:
- niedobory czynników krzepnięcia: VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B), XI (hemofilia C) oraz czynnika X i protrombiny, niedobór czynnika von Willebranda powodujący chorobę von Willebranda,
- uszkodzenie wątroby,
- niedobór witaminy K,
- nabycie przeciwciał przeciwko czynnikowi VII.
W skrajnych przypadkach wydłużenie APTT jest świadectwem groźnej choroby - zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC) bądź zespołu antyfosfolipidowego.
Zwiększenie INR może wynikać z:
- niedoborów witaminy K,
- stosowania leków przeciw krzepliwości, np. antagonistów witaminy K,
- uszkodzenia wątroby,
- zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC),
- wrodzonych lub nabytych niedoborów czynników krzepnięcia.
Zdecydowanie rzadszym zjawiskiem jest skrócenie czasów krzepnięcia. Jest to charakterystyczne dla zakrzepicy żylnej, stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej i przyjmowania w nadmiarze witaminy K.
Zarówno wydłużone, jak i skrócone czasy krzepnięcia należy bezwzględnie konsultować z lekarzem, ponieważ trzeba znaleźć przyczynę takiego stanu rzeczy. Często zmiany czasów krzepnięcia zwiastują nadchodzącą katastrofę, której możemy uniknąć, jeśli zadziałamy odpowiednio szybko.
Źródła:
https://www.mp.pl/pacjent/badania_zabiegi/152267,czas-krzepniecia.
Dembińska - Kieć A., Naskalski J. W. (red.), Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, Urban & Partner, Wrocław 2002.
Praca zbiorowa, Interna Szczeklika 2023, Medycyna Praktyczna, Kraków 2023.
https://www.meduzo.pl/inr-czas-protrombinowy/.
CZYTAJ TAKŻE:
Metabolizm zwalnia, rośnie ryzyko chorób. Po 40. urodzinach te badania rób raz w roku
Czy można prosić lekarza o skierowanie na badanie i do specjalisty? Zasady wystawiania skierowań
