Wirusowe zapalenie wątroby typu C. Zakażenie HCV to "cichy zabójca"

Mimo że lekarze i naukowcy już w latach 70. XX w. podejrzewali istnienie wirusa będącego czynnikiem etiologicznym zapaleń wątroby występujących po przetoczeniach krwi, dla których wyniki badań w kierunku WZW typu B oraz WZW typu A pozostawały negatywne, dopiero w 1989 roku udało się zidentyfikować HCV. Okazało się, że wyróżnia się on aż sześcioma głównymi genotypami, a każdy z nich podzielony jest jeszcze na podtypy oznaczone kolejnymi literami alfabetu. W skali globu można zaobserwować różną częstość występowania poszczególnych genotypów.

W Polsce aż 85 proc. chorych zakażonych jest genotypem 1. Rzadziej spotykany w naszym kraju jest genotyp 3. (11 proc.) i 4. (4 proc.). Pozostałe z nich posiada niewielki odsetek osób. W Eurazji, obu Amerykach, a także w Australii również dominuje genotyp 1. 

A w jakich regionach świata dominują pozostałe genotypy?

• Genotyp 2 - występuje głównie w Afryce Zachodniej;
• Genotyp 3 - występuje endemicznie w Azji Południowo-Wschodniej;
• Genotyp 4 - występuje najczęściej na Bliskim Wschodzie, w Egipcie i Afryce Centralnej;
• Genotyp 5 - występuje prawie wyłącznie w Ameryce Południowej;
• Genotyp 6 - rozprzestrzeniony jest w całej Azji.

W rok po zidentyfikowaniu wirusa zapalenia wątroby typu C wprowadzono pierwsze testy przesiewowe sprawdzające obecność przeciwciał anty-HCV. Był to jeden z ważniejszych momentów w walce z HCV. Poznaliśmy przeciwnika, brakowało jednak skutecznej broni do walki z nim. To odkrycie przyszło lata później.

Jednymi z najpoważniejszych konsekwencji przewlekłego, niewyleczonego zapalenia wątroby typu C jest marskość narządu, rak wątrobowokomórkowy, a w ich konsekwencji śmierć. Zakażenie jest również jedną z najczęstszych przyczyn transplantacji wątroby.

Do zakażenia HCV dochodzi w momencie, kiedy w wyniku przerwania ciągłości tkanki skórnej do organizmu osoby zdrowej dostanie się niewielka ilość krwi pochodzącej od zakażonej osoby. Nazywane jest to zakażeniem krwiopochodnym (bloodborne infection). W przypadku przenoszenia zakażenia HCV kontakty seksualne odgrywają stosunkowo małą rolę, natomiast nie są zupełnie pozbawione ryzyka, szczególnie kontakty analne.

Przed wprowadzeniem rutynowych badań dawców krwi na obecność przeciwciał anty-HCV podawanie preparatów krwiopochodnych i transfuzje krwi stanowiły najczęstszą lub jedną z najczęstszych przyczyn zakażeń HCV. 

W tym momencie na zwiększone ryzyko zakażenia HCV narażone są:

• osoby używające aktualnie lub w przeszłości narkotyków w iniekcjach;
• osoby leczone koncentratami czynników krzepnięcia przed 1987 rokiem;
• odbiorcy transfuzji krwi lub narządów miąższowych przed okresem wprowadzenia badań dawców krwi i narządów;
• pacjenci przewlekle hemodializowani;
• pracownicy zakładów medycznych, którzy ulegli narażeniu zawodowemu np. zakłuciu igłą przy iniekcji lub pobieraniu krwi;
• osoby z zakażeniem HIV;
• dzieci urodzone przez matki zakażone HCV;
• osoby wielokrotnie hospitalizowane;
• osoby korzystające z usług salonów kosmetycznych, zakładów fryzjerskich i miejsc wykonywania tatuażu - jeśli nie przestrzega się w nich starannie procedur sterylizacji sprzętu, a w czasie wykonywania zabiegów dochodzi do przerwania ciągłości powłok skórnych;

W czerwcu 2019 roku Ministerstwo Zdrowia wprowadziło projekt w sprawie szczegółowych wymagań sanitarnohigienicznych przy świadczeniu usług fryzjerskich, kosmetycznych, tatuażu i odnowy biologicznej, który zwraca mocno uwagę na właściwą profilaktykę chorób zakaźnych, w tym HCV. Dzięki temu działaniu może uda się ograniczyć liczbę transmisji wirusa we wskazanych placówkach.

Zakażenie HCV nawet przez wiele lat może przebiegać bezobjawowo. Organizmy niektórych osób są w stanie samoistnie pokonać wirusa w ciągu pierwszych sześciu miesięcy od zakażenia, czyli w tzw. ostrej fazie zakażenia. Jedynym śladem po jego przejściu będzie w takiej sytuacji obecność przeciwciał anty-HCV w organizmie. Dzieje się tak jednak u mniejszej liczby osób, a u zdecydowanej większości, bo aż 75-85 proc. chorych, zakażenie przechodzi w fazę przewlekłą. Trwać ona może nawet 20-30 lat, nie dając żadnych symptomów chorobowych lub dając tak nieswoiste, że nie są niepokojącym sygnałem ani dla chorego, ani dla lekarza do postawienia właściwej diagnozy. Należą do nich np.:

• przewlekłe zmęczenie,
• bóle stawów,
• zmniejszenie apetytu,
• dyskomfort w jamie brzusznej,
• nudności,
• ogólne osłabienie organizmu.
  
  

Pierwsze charakterystyczne symptomy WZW C są często sygnałem mocno już zaawansowanego stanu i mogą wystąpić nawet 30 lat po zakażeniu. Często pojawiają się w momencie, kiedy uszkodzenia wątroby narządu są już nieodwracalne.

Według amerykańskich Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom (Centers for Disease Control and Prevention, w skrócie CDC) rozwój choroby na każde 100 osób będzie w przybliżeniu przebiegał następująco:

- u 75-85 osób rozwinie się zakażenie przewlekłe;

- u 60-70 osób rozwinie się przewlekła choroba wątroby;

- u 5-20 osób dojdzie do rozwoju marskości wątroby w ciągu 20-30 lat;

- 1-5 osób umrze z powodu następstw przewlekłego zakażenia (rak wątroby lub marskości wątroby).

Według szacunków WHO liczba osób z przewlekłym zakażeniem HCV, definiowanym przez obecność HCV RNA w osoczu, wynosi w skali globu około 71 milionów. 1,4 mln osób na świecie umiera rocznie w konsekwencji zakażenia HCV.

W Polsce liczbę zakażonych szacuje się na ok. 150 tys., czyli ok. 0,5 proc. populacji. Od 1997 r. placówki medyczne są zobowiązane do zgłaszania przypadków chorób zakaźnych do Głównej Inspekcji Sanitarnej. Z danych tych wynika, że w Polsce identyfikowanych jest od 1 do 4 tys. zakażeń rocznie, przy czym są to tylko zakażenia u osób posiadających już objawy.

Około 1 proc. polskiej populacji posiada przeciwciała anty-HCV, co nie jest jednak jednoznaczne z byciem zakażonym. Przeciwciała anty-HCV mogą posiadać również osoby, które samoistnie pozbyły się wirusa z organizmu podczas ostrej fazy zakażenia lub zostały z niego już wyleczone farmakologicznie. Dla prawidłowego zweryfikowania, czy osoba jest, czy nie jest zakażona, wymagane jest badanie obecności materiału genetycznego wirusa we krwi (tzw. HCV RNA).

Zgodnie z wynikami badań szacuje się, że w Polsce blisko 86 proc. spośród wszystkich zakażonych nie jest świadoma swojej choroby. Oznacza to, że ok. 120 tys. osób nie wie o swoim zakażeniu. Nie tylko nie podejmują leczenia, ale także mogą nieświadomie przenosić wirusa na inne osoby, powiększając grono zakażonych.

Kierując się powyższymi szacunkami, możemy przyjąć, że nawet 6 tys. osób (5 proc.) spośród 120 tys. nieświadomych zakażenia umrze z powodu następstw przewlekłego, nieleczonego HCV w najbliższych latach.  

Jest to o tyle przerażające, że od kilku lat istnieją terapie eliminujące HCV z organizmu niemal w 100 proc. przypadków. Dzięki temu WZW typu C stało się jedną z chorób przewlekłych, którą da się całkowicie wyleczyć. 

Przełom w terapii WZW C osiągnięto po wprowadzeniu do praktyki klinicznej leków z tzw. grupy DAA (Direct Acting Antivirals), czyli leków działających bezpośrednio na proces replikacyjny wirusa HCV (wcześniej używano w leczeniu WZW C terapii opartej o interferon, która była bardzo obciążająca dla organizmu). Zaletą leków DAA jest to, że mają one skuteczność bliską 100 proc. (terapia z użyciem interferonu miała skuteczność ok. 50 proc.), są dużo lepiej tolerowane przez pacjentów poddanych leczeniu, a dodatkowo terapia nimi trwa najczęściej 8-12 tygodni (terapia z użyciem interferonu trwała zwykle 48 tygodni).

Od 2015 roku leki z grupy DAA są obecne i refundowane w Polsce, w ramach programu "Leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową (ICD-10 B 18.2)". Terapię prowadzi ponad 60 ośrodków w całym kraju. Większość z nich leczy pacjentów na bieżąco.

Wykrycie zakażenia HCV na wczesnym etapie (jak najszybciej od momentu przejścia zakażenia w fazę przewlekłą) daje szansę na zatrzymanie procesu chorobowego, zanim dojdzie do takich powikłań jak marskość wątroby czy rak wątrobowokomórkowy. Z tego względu tak ważne jest upowszechnianie wiedzy na temat potencjalnych dróg zakażenia oraz konieczności wykonania testu na HCV, w wypadku, gdy mogliśmy być narażeni na zakażenie (jesteśmy w grupie ryzyka zakażenia HCV opisanej wcześniej).

Do dzisiaj nie opracowano szczepionki, która chroniłaby przed zakażeniem, dlatego jedynymi formami profilaktyki jest edukacja na temat możliwości zakażenia wirusem oraz badanie krwi, dzięki któremu dowiemy się, czy kiedykolwiek mieliśmy kontakt z HCV. 

Badanie anty-HCV zaleca się osobom, które kiedykolwiek były w sytuacjach, w których mogło dojść do kontaktu z zakażoną krwią. Polega ono na pobraniu krwi, która jest sprawdzana na obecność przeciwciał. Badanie to jest bezpłatne w poradniach hepatologicznych, do których można uzyskać skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu oraz w ramach wielu akcji społecznych organizowanych m.in. przez organizacje pacjentów. W innych przypadkach kosztuje między 30-50 zł. Obecnie jest prowadzona akcja bezpłatnych badań anty-HCV w ponad 400 punktach pobrań ALAB laboratorium w całym kraju.

Problemem, a zarazem największym wyzwaniem, które stoi teraz na drodze do całkowitej eliminacji HCV, jako zagrożenia zdrowia publicznego, jest odnalezienie osób nieświadomych swojego zakażenia. Potrzebne jest podjęcie działań systemowych, które pozwolą na przeprowadzenie badań przesiewowych, a tym samym na zidentyfikowanie osób zakażonych i wyeliminowanie wirusa z polskiego społeczeństwa.

Problem dostrzegła również Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), która uznała WZW za jedno z największych zagrożeń epidemiologicznych XXI w. W 2016 roku World Health Assembly przyjęło pierwszą globalną strategię, której wytyczne i zaplanowane działania mają na celu eliminację WZW jako problemu zdrowia publicznego do 2030 r., w tym redukcję nowych zakażeń wirusowym zapaleniem wątroby o 90 proc. i zmniejszenie liczby zgonów z powodu WZW o 65 proc. Przyjęły ją 194 kraje, w tym Polska. Zostało nam zatem 10 lat, aby odnaleźć wszystkich zakażonych i ich wyleczyć. Tylko wówczas zatrzymamy transmisję wirusa, zapobiegniemy poważnym konsekwencjom rozwoju choroby oraz unikniemy zgonów tysięcy ludzi.

- Każdego roku, 28 lipca, obchodzony jest Światowy Dzień WZW - jedna z ośmiu globalnych kampanii na rzecz zdrowia publicznego organizowana przez WHO; 

- Rutynowe badanie krwiodawców w kierunku HCV rozpoczęto w USA w 1992 r.;

- Nadal nie ma szczepionek przeciwko wirusowi HCV ze względu na jego szybką replikację;

- Zakażenie HCV nazywane jest "cichym zabójcą" ze względu na niespecyficzne objawy oraz długi okres niszczenia wątroby;

- Hepatolog to lekarz, który zajmuje się chorobami zakaźnymi do których należą: HCV, HBV, HAV;

- Towarzystwa naukowe zajmujące się chorobami wątroby to: Polskie Towarzystwo Hepatologiczne (PTHepat), gdzie funkcję prezesa piastuje prof. dr hab. n. med. Małgorzata Pawłowska oraz Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ), którego prezesem jest prof. n. med. Robert Flisiak;

- W Polsce głównymi organizacjami, które pomagają pacjentom z HCV, są: Koalicja Hepatologiczna, która zrzesza Fundację Gwiazda Nadziei, TROK, LIVER, SOS WZW, Życie po przeszczepie, Fundacja Urszuli Jaworskiej.

Polecamy również:

Wywiad Interii Zdrowie: Profesor Flisiak ostrzega. Nawet 150 tys. Polaków, nie wie, że ma HCV. A leczenie jest skuteczne i dostępne

Plamy wątrobowe. Skąd się biorą i co oznaczają?

Jak wspomóc działanie wątroby?

Nagroda Nobla za odkrycie wirusa HCV