Cukrzyca - pierwsza niezakaźna epidemia XXI wieku. Ponad pół miliarda chorych dorosłych na całym świecie, ponad sześć milionów zgonów z powodu choroby lub jej powikłań w 2021 roku. Do 2030 roku liczba osób z cukrzycą ma wzrosnąć do 643 milionów. W 2045 roku chorować mają już 783 miliony. O podstępności cukrzycy, jej objawach, powikłaniach i naszych codziennych grzechach popełnianych przeciwko chorobie rozmawiamy z prof. Tomaszem Klupą, specjalistą z zakresu chorób wewnętrznych i diabetologii.
Tekst po raz pierwszy ukazał się 15 marca 2022 roku. Przypominamy go w ramach cyklu "Najciekawsze 2022".
Izabela Rzepecka, Interia ZDROWIE: XXI wiek to nie tylko ekspansja wirusa SARS-CoV-2. Na długo przed ogłoszeniem pandemii COVID-19, lata przed pojawieniem się nowego koronawirusa, Światowa Organizacja Zdrowia określenia "epidemia" użyła w stosunku do cukrzycy. Choroba otrzymała miano "pierwszej niezakaźnej epidemii XXI wieku". Było to w 2007 roku. Czym kierowała się wówczas WHO?
Prof. Tomasz Klupa, specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, konsultant wojewódzki ds. diabetologii, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego: - Pojawienie się tego określenia wynikało ze skali zjawiska, z faktu, iż na cukrzycę zapadało ok. 10 proc. obywateli krajów rozwiniętych. Pod uwagę wzięto również bardzo wysokie koszty leczenia cukrzycy - bezpośrednie, rozumiane jako leki, i pośrednie, tzn. skrócenie długości życia, wcześniejsze przechodzenie na świadczenia rentowe, absencje w pracy. Koszty te są tak ogromne, że można je porównać do finansowego tsunami typowego dla epidemii o charakterze infekcyjnym.
Dziś mamy 2022 rok. Określenie "epidemia" w odniesieniu do cukrzycy wciąż jest aktualne?
- Niestety tak. Nie obserwujemy spadku zapadalności na cukrzycę globalnie, wręcz przeciwnie. W krajach rozwiniętych trend wzrostowy utrzymuje się na w miarę stałym poziomie, natomiast w krajach szybko rozwijających się gospodarczo, przede wszystkim w krajach azjatyckich, krajach Bliskiego Wschodu, tempo przyrostu liczby nowych przypadków cukrzycy jest po prostu zastraszające.
Około 85-90 proc. przypadków cukrzycy to cukrzyca typu 2. Pozostałe to m.in. cukrzyca typu 1. Czym różnią się one między sobą?
- Cukrzyca typu 2 bezpośrednio związana jest z trybem życia - jest pochodną otyłości, złej diety, niskiej aktywności fizycznej i, do pewnego stopnia, predyspozycji genetycznej. Rola pacjenta w rozwoju choroby jest dosyć zasadnicza. Nawet gdybyśmy mieli w rodzinie osoby chorujące na cukrzycę, ale przestrzegalibyśmy zasad higienicznego trybu życia, to do rozwoju cukrzycy by nie doszło. Inaczej jest z cukrzycą typu 1 - ona nie ma związku z zespołem zachowań pacjenta, to choroba o charakterze autoimmunologicznym. Wskutek pewnego defektu nasz układ immunologiczny zaczyna atakować, a następnie niszczyć własne komórki - komórki beta, odpowiedzialne za produkcję insuliny, najważniejszego hormonu zawiadującego naszą gospodarką cukrową. W kilka, kilkanaście miesięcy po rozpoczęciu tego procesu komórki te obumierają i wśród gwałtownych objawów dochodzi do rozwoju choroby. Cukrzyca typu 1 dotyczy głownie osób młodych. Większość przypadków pojawia się w pierwszej i drugiej dekadzie życia, ale na cukrzycę typu 1 zachorować można w każdym wieku.
Wnikając jeszcze głębiej. Jakie zmiany zachodzą w organizmie w związku z rozwojem cukrzycy?
- Cukier jest głównym paliwem, z którego korzysta większość tkanek, narządów naszego organizmu. Insulina jest hormonem, który umożliwia im posiłkowanie się tym najlepiej przyswajalnym paliwem. Jeżeli insuliny brakuje, bądź insulina nie działa na tkanki obwodowe tak, jak powinna, wtedy cukier nie dostaje się do tkanek i nie odżywia ich w sposób odpowiedni. Tkanki zaczynają pracować w sposób mniej efektywny. Ale nie to jest najgorsze.
Więc co takiego?
- Najgorsze jest to, że cukier, nie wchodząc do komórek, zaczyna gromadzić się w płynach tkankowych, we krwi. Stale utrzymujący się wysoki poziom cukru powoduje niszczenie tzw. komórek śródbłonka. To najważniejsze komórki wyścielające naczynia krwionośne - zarówno duże (aortę, naczynia odchodzące od aorty), jak i najmniejsze (tzw. naczynia włosowate, odpowiedzialne za bezpośrednie ukrwienie tkanek i narządów, w tym dużych naczyń i nerwów). Większość powikłań cukrzycy związana jest właśnie z niszczeniem struktury naczyń. Osoba chorująca na cukrzycę źle kontrolowaną znacznie wcześniej rozwinie procesy miażdżycowe i będą one miały poważniejsze konsekwencje w postaci większego ryzyka zawału serca czy udaru mózgu. Poza tym, upośledzenie procesu ukrwienia nerwów prowadzi do tzw. neuropatii. Z jednej strony - do neuropatii dotyczącej nerwów obwodowych. Będzie ona skutkowała zaburzeniami czucia, dolegliwościami bólowymi. Z drugiej strony - do neuropatii autonomicznej, neuropatii nerwów sterujących naszym sercem, przewodem pokarmowym czy pęcherzem moczowym. Zespół stopy cukrzycowej, typowy dla długotrwałej, źle kontrolowanej cukrzycy, to konsekwencja zarówno miażdżycy, jak i neuropatii.
Trzeba więc jasno powiedzieć - cukrzyca może prowadzić do śmierci.
- Tak. I przedwczesne zgony związane z cukrzycą to przede wszystkim zgony z powodu powikłań sercowo-naczyniowych - z powodu zawałów czy udarów. Większość pacjentów z cukrzycą właśnie w ich wyniku umrze. Średnio, osoby z cukrzycą żyją od sześciu do ośmiu lat krócej.
Czy cukrzycę da się w porę zauważyć? Jakie objawy powinny nas zaniepokoić?
- W cukrzycy typu 1 objawy będą nagłe i gwałtowne. Wynika to z faktu, że w stosunkowo krótkim czasie tracimy zdecydowaną większość komórek odpowiedzialnych za produkcję insuliny. Objawy te to: utrata masy ciała (często kilkunastokilogramowa na przestrzeni dwóch, trzech miesięcy), oddawanie dużej ilości moczu (co przekłada się na konieczność odwiedzania toalety co pół godziny, co godzinę) i wypijanie dużej ilości płynów. Pojawiają się również infekcje: zapalenie zatok obocznych nosa, zapalenia okolic narządów płciowych, stany zapalne skóry. Występują zaburzenia widzenia, wreszcie pojawia się senność i osłabienie. Jeśli interwencja nie przyjdzie odpowiednio wcześnie, to nieleczona cukrzyca typu 1 może skończyć się tzw. kwasicą i śpiączką ketonową, która jest już stanem bezpośredniego zagrożenia życia.
A w przypadku tego najczęstszego typu cukrzycy?
- W cukrzycy typu 2 te procesy przebiegają początkowo dużo wolniej. Problemem pierwszych lat trwania cukrzycy typu 2 nie jest to, że nasz organizm produkuje za mało insuliny, wręcz przeciwnie. Często tej insuliny jest więcej niż u osób zdrowych. Ale insulina nie działa w sposób efektywny na tkanki docelowe, a najważniejsze tkanki docelowe dla insuliny to tkanka tłuszczowa, tkanka mięśniowa i wątroba. Przez lata mogą nie pojawić się żadne objawy. Jeżeli sytuacja ulega progresji, nie udało się nam odpowiednio wcześnie cukrzycy wykryć, to typowymi objawami dla początku cukrzycy typu 2 będą przede wszystkim: senność (nasilająca się w ciągu dnia, po obfitych posiłkach), konieczność częstszego odwiedzania toalety, oddawanie dużej ilości moczu, pragnienie, a także zmiany zapalne, np. skóry - tzw. wyprzenia drożdżakowate i bakteryjne. To dobrze ograniczone, czerwone, swędzące zmiany pojawiające w miejscach gorzej wentylowanych: pod pachami, pod sutkami, w okolicach pachwin. Poza tym, objawem będą uporczywe stany zapalne narządów moczowo-płciowych, zmiany zapalne zatok obocznych nosa, przyspieszone procesy próchnicze. Nie są to zmiany bardzo charakterystyczne. Łatwo je pomylić z gorszym samopoczuciem, może jakimś zaniedbaniem higienicznym. Stąd konieczność aktywnego poszukiwania cukrzycy typu 2, aktywnego wykonywania badań w kierunku cukrzycy.
Takim badaniem jest badanie poziomu cukru we krwi. Jak często powinniśmy je wykonywać?
- Jeżeli nie mamy żadnych objawów, generalnie czujemy się dobrze, to po 40. roku życia wystarczy, że badanie cukru na czczo wykonamy raz w roku. Jeżeli wynik będzie prawidłowy, na rok mamy spokój. Jeżeli jednak jest lekko podwyższony, ale niespełniający jeszcze kryteriów rozpoznania cukrzycy, to wówczas wykonuje się tzw. test obciążenia glukozą - wypijamy 75 g glukozy, mierzymy poziom cukru wyjściowo i po dwóch godzinach. Natomiast, jeżeli czujemy się źle, występują objawy, o których wspominałem, to pierwszym krokiem nie jest oznaczenie poziomu cukru na czczo, tylko oznaczenie poziomu glukozy w pierwszym możliwym momencie. Gdyby okazało się, że cukier jest znacznie podwyższony, to wystarcza do postawienia diagnozy cukrzycy. W sytuacji, gdy istnieją dodatkowe czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy, czyli np. mamy osoby chorujące na cukrzycę w najbliższej rodzinie, ale przede wszystkim, kiedy jesteśmy otyli, to w zasadzie od 30. roku życia powinniśmy wykonywać badania w kierunku cukrzycy.
Co nam da wczesne wykrycie cukrzycy?
- Wcześnie będziemy w stanie wdrożyć odpowiednie leczenie. Cukrzyca niewykryta, przebiegająca bezobjawowo, powoduje rozwój powikłań. Kiedy po kilku latach trwania nierozpoznanej cukrzycy wreszcie doprowadzimy do postawienia diagnozy, może się okazać, że są już nieodwracalne zmiany w nerkach, które mogą doprowadzić do konieczności dializ, że są już poważne zmiany na dnie oka, które mogą skutkować zaburzeniami widzenia, a nawet ślepotą. Wreszcie - że mamy zmiany miażdżycowe zwiększające ryzyko rozwoju zawału czy udaru mózgu.
Podstawowe badania w ciągu roku wykonuje jednak zaledwie połowa z nas. Następnie w internecie szukamy m.in. odpowiedzi na pytanie, jak długo można żyć z nieleczoną cukrzycą. Czujemy, że coś jest nie tak, a jednak boimy się zyskać 100-procentową pewność?
- Niestety tak. I już odpowiadam na pytanie użytkowników. W przypadku cukrzycy typu 1, gdybyśmy nie podjęli leczenia, jesteśmy w stanie przeżyć kilka miesięcy. Kiedy nie znano jeszcze insuliny, próbowano przedłużać życie osobom chorym na cukrzycę drastyczną, niskokaloryczną dietą. To była dieta głodowa pozwalająca przeżyć maksimum rok. Ale to było życie nie do pozazdroszczenia - życie w wyniszczeniu, w głodzie. Współcześnie, nieleczona cukrzyca typu 1 - takie sytuacje zdarzają się w krajach ubogich, np. krajach afrykańskich - doprowadzi do zgonu w ciągu kilku miesięcy. Natomiast z cukrzycą typu 2 można żyć znacznie dłużej, można żyć nawet kilkanaście lat, ale te ostatnie lata życia to już życie bez nóg, z koniecznością dializ, ślepotą. To sytuacja prowadząca do ciężkiego kalectwa. Pacjent umiera na raty, będąc kaleką.
Przeszliśmy do śmiertelności wśród osób z cukrzycą, a wyjaśnienia wymaga jeszcze kwestia leczenia. Jak wygląda leczenie cukrzycy? Czy każdy chory potrzebuje insuliny?
- W cukrzycy typu 1 insulina jest koniecznością. Nie produkujemy naszej własnej insuliny, dlatego całość musimy podawać z zewnątrz. Tyle że jej podawanie nie jest rzeczą prostą, ponieważ na poziom glukozy wpływa kilkadziesiąt różnych czynników, a pod uwagę możemy wziąć zaledwie kilka z nich. Dodatkowo, współczesna diabetologia dąży do tego, by umożliwić pacjentowi utrzymanie możliwie wysokiej jakości życia, by umożliwiać choremu realizację planów życiowych, zawodowych, dotyczących aktywności fizycznej. Dlatego do niedawna leczenie cukrzycy było prawdziwym wyzwaniem, ale ostatnich kilka lat to czas prawdziwej rewolucji.
Co ułatwia dziś ten proces?
- Pojawiły się bardziej zaawansowane rozwiązania technologiczne. Dzisiaj takim szczytowym rozwiązaniem jest tzw. hybrydowa pompa insulinowa, która przejmuje większość obowiązków pacjenta, jeżeli chodzi o kontrolę glikemii. Obowiązki chorego sprowadzają się jedynie do kilku prostych czynności, m.in. do wprowadzania informacji o spożywaniu posiłku. Cała reszta odbywa się automatycznie.
Pojawiły się też zupełnie nowe leki.
- Dla osób z cukrzycą typu 2 dostępne są leki, które są w stanie obniżać skutecznie poziom cukru we krwi, nie powodując nasilonych działań niepożądanych. Wcześniej podstawowy arsenał walki z tym typem cukrzycy stanowiły leki z tzw. grupy pochodnych sulfonylomocznika i insulina. Jedne i drugie skutecznie obniżały poziom cukru we krwi, ale pewnym kosztem. Składały się na niego: ryzyko silnego spadku poziomu cukru, co w pewnych sytuacjach może prowadzić nawet do zgonu, a także przyrost masy ciała. Właściwie jedynym dostępnym lekiem, który tych działań niepożądanych nie powodował, była metformina. Ale od pewnego czasu mamy na rynku leki, które nie zwiększają ryzyka niedocukrzeń, a na masę ciała wpływają korzystnie. Co więcej, okazało się, że te leki, w sposób niezależny od obniżenia poziomu cukru, zmniejszają odległe ryzyko ciężkich powikłań choroby - udarów czy zawałów. Być może dzięki tym lekom, na to wskazują pierwsze obserwacje, uda się przełamać dogmat mówiący o tym, iż każdy chory na cukrzycę typu 2 wymagać będzie insuliny. Dzisiaj nie jest to już takie pewne. Jeżeli pacjent wystarczająco wcześnie zyska dostęp do leków nowej generacji, to być może w ogóle insuliny nie będzie wymagał, a jeśli zajdzie konieczność połączenia leków z insuliną, to wystarczy prosty schemat leczenia, np. podawanie insuliny raz dziennie we wstrzyknięciu wieczornym.
Hybrydowa pompa insulinowa, leki nowej generacji - pięknie to wszystko brzmi. Tylko, domyślam się, że ich koszt jest wysoki.
- Niestety, są to drogie rozwiązania. A dodatkowo, jeśli chodzi o leki, w Polsce dostęp do nich jest ograniczony. System refundacyjny jest niezbyt szczęśliwie skonstruowany. Mówiąc wprost - pacjent może zyskać prawo do stosowania leku refundowanego, jeśli jest źle leczony. Dobrze leczony pacjent takiego prawa mieć nie będzie. I wtedy, mając świadomość korzyści, jakie te leki ze sobą niosą, musi płacić za nie z własnej kieszeni.
Z najnowszych danych wynika, że na świecie na cukrzycę choruje aż 537 milionów dorosłych. W Polsce mamy trzy miliony zdiagnozowanych pacjentów, a wiele osób żyje ze stanem przedcukrzycowym lub w ogóle nie zdaje sobie sprawy z tego, że cukrzyca dotyczy także ich. A mimo to, wydaje się, że poziom świadomości na temat choroby wciąż jest niski. Z czego to wynika?
- To się powoli, powoli zmienia. Na pewno rośnie świadomość konieczności wprowadzenia zmian w trybie życia. Pacjenci zaczynają zdawać sobie sprawę z tego, że od ich zachowania zależy ryzyko zachorowania na cukrzycę i ryzyko konieczności częstej intensyfikacji leczenia bądź wdrożenia insuliny. Natomiast to, że pacjenci zdają sobie z tego sprawę, rzadko oznacza, że zmieniają swoje postępowanie. Na przykład - wiedzą, że wysiłek fizyczny byłby dla nich zbawienny, ale mimo wszystko, i tak jest u większości naszych pacjentów, nie podejmują oni większej aktywności fizycznej. Chorzy wiedzą, jak powinna wyglądać zdrowa dieta, ale nie zmieniają swych nawyków żywieniowych. Wiedzą, że otyłość dramatycznie zwiększa ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy, a jednak nie robią wystarczająco dużo, by masę ciała zredukować. Wydaje mi się, że świadomość rośnie, ale niestety nie przekłada się na działanie.
Z czego to się bierze?
- By działanie odniosło skutek, wymaga konsekwencji, cierpliwości. A pacjenci podejmujący się jakiejś aktywności fizycznej oczekują szybkich efektów w postaci redukcji wagi. Tymczasem, jeżeli chory nie zostanie do tego wysiłku odpowiednio przygotowany, to, paradoksalnie, zwiększenie aktywności fizycznej może skończyć się przyrostem masy ciała. Chory, który np. podejmie trud godzinnego spaceru, uważa, że spalił na tyle dużo kalorii, iż może sobie pozwolić na zdecydowanie większy niż zwykle posiłek. Tymczasem godzinny spacer, i to co najmniej średnim tempem, pozwala na spalenie mniej więcej tylu kalorii, ile zawiera jedna drożdżówka. Samo zwiększenie aktywności fizycznej, umiarkowane, typowe dla osób w szóstej, siódmej dekadzie życia, nie wystarczy do tego, by zredukować masę ciała. Aktywność fizyczna zawsze musi iść w parze z pewnymi modyfikacjami diety, inaczej nie osiągniemy spodziewanego efektu. Dietetycy, z którymi współpracuję, podkreślają, że łatwiej jest czegoś nie zjeść, niż to potem odrobić czy spalić. Ze strony pacjentów potrzeba edukacji. Leczenie otyłości musi mieć charakter kompleksowy. Gdyby to było proste, gdyby to było dla większości pacjentów wykonalne, nie mielibyśmy problemów z nadwagą czy z otyłością w naszym społeczeństwie.
Nasz grzech główny przeciwko cukrzycy?
- Przekarmianie się - spożywanie dużo większej ilości kalorii w stosunku do potrzeb. Jednym z tych produktów, które najbardziej nam szkodzą, jeśli chodzi o przyrost masy ciała, są węglowodany o wysokim indeksie glikemicznym. Jeszcze kiedy jesteśmy zdrowi, jeszcze kiedy nie mamy cukrzycy, spożywanie tego typu substancji powoduje duży wyrzut insuliny. Spożywamy produkt, który bardzo szybko się wchłania, który bardzo szybko podnosi poziom cukru we krwi, a organizm robi wszystko, by do tego przyrostu cukru nie dopuścić, więc wydziela duże ilości insuliny. Insulina zwiększa nasz apetyt, więc po spożyciu takiego produktu szybko stajemy się głodni. Jednocześnie insulina ma działanie anaboliczne - sprzyja budowie tkanki tłuszczowej.
Co kryje się pod pojęciem węglowodanów o wysokim indeksie glikemicznym?
- Naszym przekleństwem są napoje zawierające cukier - znajdują się w nich olbrzymie ilości węglowodanów prostych. Znaleźć je można także w sokach owocowych. Takie niedosładzane soki owocowe zawierają ok. 10 g węglowodanów w 100 ml płynu. Ale bywają też soki dosładzane, gdzie ilość węglowodanów może sięgać nawet 13 g w 100 ml. Do tego dochodzi nadmiar słodyczy, nadmiar słodkich owoców. To nas gubi. I wydaje się, że, niestety, jako społeczeństwo spożywamy za dużo pieczywa, również kiepskiej jakości. Efekty nadmiernego spożywania pieczywa złej jakości są podobne do efektów spożywania słodyczy.
Przeciętny Polak w ciągu roku spożywa ponad 40 kg cukru, pod różnymi postaciami. Cukier czai się nawet tam, gdzie się go nie spodziewamy.
- Niestety, mnóstwo produktów jest dosładzanych. Na przykład, w wielu wędlinach czy parówkach znajdziemy spore ilości cukru. Dlatego powinniśmy czytać etykiety. Moim zdaniem powinien to być przedmiot nauczany w szkołach.
Warto jednak zaznaczyć, że nie zawsze cukrzyca ma związek z naszym trybem życia. Nie każdy cukrzyk jest np. osobą otyłą.
- W wielu takich przypadkach mamy do czynienia z tzw. cukrzycą monogenową - cukrzycą, którą odziedziczyliśmy w spadku po naszych rodzicach. To bomba z opóźnionym zapłonem, która pewnego dnia się uaktywni. Na szczęście, formy cukrzycy monogenowej nie są bardzo agresywne, dosyć skutecznie można je leczyć za pomocą leków doustnych. Pamiętajmy też, że szczupła będzie osoba chora na cukrzycę typu 1. Natomiast zdecydowana większość pacjentów z cukrzycą typu 2 to osoby z otyłością czy nadwagą.
Cukrzyca typu 1 dotyczy głównie dzieci i młodzieży. W tej grupie obserwuje się wzrost zachorowań. W czym należy upatrywać przyczyn tego zjawiska?
- Nie jesteśmy w stanie tego do końca wytłumaczyć. Co ciekawe, zjawisko to ma pewną specyfikę geograficzną. Niestety, do największych przyrostów częstości zachorowań w Europie dochodzi w naszej części kontynentu, w Europie Środkowo-Wschodniej. Są różne teorie, z czego to wynika. Czy z gorszej jakości powietrza, zatrucia wody, niższej jakości żywności, być może z pewnej świadomości dietetycznej w krajach bardziej rozwiniętych, w których są większe i bardziej rygorystyczne obostrzenia dotyczące np. zawartości konserwantów w produktach przeznaczonych dla dzieci... Na ten moment jednoznacznej odpowiedzi nie jesteśmy w stanie udzielić.
Panie profesorze, czy z cukrzycą można wygrać?
- Można, zdecydowanie, choć do pewnego stopnia jest to kwestią semantyki. Z cukrzycy nie można się wyleczyć, nawet z cukrzycy typu 2. Można wejść w okres tzw. remisji. Moim zdaniem za definicję zwycięstwa nad cukrzycą powinno służyć osiągnięcie dwóch celów - możliwie normalnego życia, czyli życia, które nie wiąże się z istotnym obniżeniem jego jakości wyłącznie z powodu choroby, z brakiem rezygnacji z pasji, zainteresowań, pracy, a także utrzymywanie glukozy na takim poziomie, który zapewnia ochronę przed rozwojem powikłań. Kluczowym elementem profilaktyki cukrzycy w skali masowej powinna być edukacja prowadzona w przedszkolach i szkołach, edukacja zarówno dzieci, jak i rodziców. Jeśli nie zadbamy dzisiaj o to, by dzieci wchodzące w okres nastoletni lub dorosły miały ukształtowane pewne zdrowe nawyki życia, to na interwencję u osób dorosłych jest już często za późno. Pamiętajmy, że często łatwiej jest ukształtować pewne nawyki, niż je zmieniać.
Rozmawiała Izabela Rzepecka
CZYTAJ TAKŻE:
Trzy nietypowe objawy cukrzycy. Reaguj natychmiast
Im częściej stoisz, tym mniejsze jest ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2
COVID-19 mocno zwiększa ryzyko zachorowania na cukrzycę u dzieci
