Dlaczego rada „jedz mniej” nie działa dla osób z otyłością? Odpowiada za to m.in. mechanizm głodu i sytości u chorych

Udzielana rada chorym: "jedz mniej", często nie działa, bo przyczyna otyłości może leżeć w zaburzonej gospodarce hormonalnej, opartej na grelinie i GLP-1, czyli hormonach regulujących uczucie głodu i sytości. Przyrost masy ciała nie wynika zatem z tego, że chorzy chcą jeść, tylko z tego, że muszą^[1].

Za odczuwanie głodu lub sytości w organizmie człowieka odpowiadają przede wszystkim dwa hormony: grelina i leptyna. Grelina to hormon głodu, który stymuluje apetyt i jest on produkowany w żołądku. To właśnie grelina sygnalizuje mózgowi (dokładnie podwzgórzu) potrzebę jedzenia, zatem jeśli jej poziom wzrasta - odczuwalny jest głód. U osób chorych na otyłość poziom greliny może być stale podwyższony, co prowadzi do nieustannego uczucia głodu, również po zjedzeniu pełnowartościowego posiłku^[2].

Oprócz tego, że grelina produkowana jest w żołądku, to drugim obszarem, gdzie hormon ten jest wytwarzany, jest ośrodkowy układ nerwowy. Tam, w syntezie greliny, uczestniczą neurony jądra łukowatego podwzgórza. Mniejsze ilości są produkowane również przez przysadkę, nerki, trzustkę, łożysko, serce i komórki układu immunologicznego. Zatem miejscem występowania greliny i jej receptorów są zarówno ośrodki centralne (podwzgórze, przysadka), jak i obwodowe^[3]. Poziom greliny wzrasta przed posiłkiem, a po jego zjedzeniu jej stężenie we krwi spada.

Leptyna to z kolei ważny peptyd, nazywany "hormonem sytości". Produkowana jest bezpośrednio przez komórki tłuszczowe, a do jej wydzielania dochodzi wtedy, gdy do organizmu człowieka dostarczane jest pożywienie. Jest to sygnał dla mózgu, że zapas energetyczny jest wystarczający^[4].

Stężenie leptyny w osoczu jest proporcjonalne do ilości tkanki tłuszczowej, dlatego u osób chorych na otyłość obserwuje się wyższe stężenie tego hormonu w porównaniu z osobami z prawidłową masą ciała. Co ważne - mimo wysokiego stężenia leptyny u chorych na otyłość - nie powoduje ona u nich zmniejszonego łaknienia, a wynika to z oporności organizmu na działanie tego hormonu^[5]. W przeciwieństwie do greliny, poziom leptyny jest niski przed posiłkiem, a jego stężenie wzrasta po posiłku, wysyłając sygnał o osiągniętej sytości.

Obok greliny i leptyny kluczową rolę ogrywa także hormon GLP-1, czyli glukagonopodobny peptyd 1, wydzielany przez komórki L w jelicie cienkim po spożyciu posiłku, który odgrywa kluczową rolę w regulacji poziomu glukozy we krwi i kontroli apetytu. Hormon GLP-1 jest wytwarzany nie tylko w jelicie cienkim, ale również w mózgu. Działa on na jądro łukowate oraz podwzgórze, a badania udowodniły, że jego obecność hamuje apetyt i wpływa korzystnie na uczucie sytości zarówno u osób zdrowych, jak i u chorujących na otyłość[6].

Dzięki spowolnieniu motoryki przewodu pokarmowego sprawia, że opróżnienie żołądka po spożytym posiłku trwa dłużej, dzięki czemu na dłużej utrzymywane jest uczucie pełności. Ma on też bezpośredni wpływ na regulowanie poziomu insuliny oraz glukozy we krwi. Hamuje on wydzielanie glukagonu, dzięki czemu GLP-1 obniża także poziom glikemii i spowalnia wchłanianie glukozy z pokarmów, co pozwala zapobiegać "skokom" cukru po zjedzeniu posiłku. GLP-1 wspomaga działanie insuliny, umożliwiając efektywne wykorzystanie pozyskanej z jedzenia glukozy, która przekształcana jest w energię (a nie jest magazynowana w komórkach), co ma kluczowe znaczenie dla osób z insulinoopornością[7]. Niedobór GLP-1 prowadzi do osłabionej odpowiedzi insulinowej, nadmiernego wydzielania glukagonu, szybszego opróżniania żołądka (a co za tym idzie szybszego poczucia głodu), zaburzonej kontroli apetytu.

Podsumowując, GLP-1 to hormon, który reguluje apetyt i przyjmowanie pokarmów oraz normalizuje poziom glukozy we krwi.

W prawidłowo funkcjonującym organizmie wysoka grelina informuje o głodzie, a kiedy zostaje on zaspokojony, to GLP-1 informuje mózg o tym, że można przestać jeść. Innym czynnikiem kontrolującym łaknienie, informującym o ilości energii zgromadzonej w postaci tkanki tłuszczowej jest leptyna.

Komplikacje w tym mechanizmie pojawiają się wtedy, gdy organizm przestaje odpowiadać na informację przekazywaną przez leptynę, czyli rozwija się tzw. leptynooporność. Jeśli mózg przestaje rozumieć sygnał sytości niesiony przez leptynę, wówczas głód pojawia się częściej, a to prowadzi do nadwyżki kalorycznej, czyli chory przyjmuje więcej jedzenia, niż jest to konieczne.

To właśnie nadwyżka kaloryczna odpowiada za otyłość. Kiedy spożycie energii jest większe, niż jej wydatkowanie, trafia ona do komórek tłuszczowych, zwiększając jej objętość i tym samym prowadząc do choroby otyłościowej^[8].

Do zaburzeń wydzielania greliny i GLP-1 przyczynia się przede wszystkim styl życia oraz dieta. Niepełnowartościowe posiłki oraz nieregularne jedzenie prowadzą do zaburzeń pracy ośrodków głodu i sytości. Do zaburzeń hormonów głodu i sytości dochodzi także na skutek niedoboru snu i zwiększonego poziomu kortyzolu (hormonu stresu)^[9].

Jednym z powodów, dla których u chorych na otyłość nie działa rada "jedz mniej", jest fakt, że zbyt niska podaż energetyczna, w tym głodówki, prowadzą do zwiększenia poziomu greliny. Im mniej chory będzie jadł, tym większy głód będzie odczuwał, a aby go zaspokoić - może przyjąć zbyt dużo kalorii. To właśnie grelina w dużej mierze odpowiada za potocznie zwany efekt jo-jo u chorych, którzy chcą zredukować masę ciała, czyli nawrót choroby otyłościowej^[10].

Ustabilizowanie gospodarki hormonalnej jest jednym z istotnych kroków, by chorzy mogli m.in. zredukować masę ciała. Jest to kluczowe w procesie kompleksowego leczenia, ponieważ choroba ta jest przyczyną aż 200 różnych powikłań zdrowotnych.

Podstawą leczenia otyłości jest także zmiana nawyków żywieniowych. Zbudowanie umiejętności prawidłowego odżywiania, czyli spożywania regularnych, dobrze zbilansowanych posiłków to element leczenia, który pozostaje z pacjentem do końca życia, bowiem otyłość jest chorobą przewlekłą, której nie możemy wyleczyć, ale możemy kontrolować. Oznacza to, że działania terapeutyczne muszą być realizowane przez pacjenta przez całe jego życie.

Niezalecane są restrykcyjne diety, które powodują szybką utratę kilogramów, ponieważ nagły spadek masy ciała powoduje wzrost greliny. Rekomendowane diety w leczeniu otyłości, to diety, oparte o naturalne, nieprzetworzone produkty. Dowody na korzystny dla zdrowia wpływ mają np.:

• dieta DASH,
• dieta śródziemnomorska,
• diety roślinne lub przeważająco roślinne^[11].

Aby mechanizmy produkcji hormonów kontrolujących jedzenie działały prawidłowo, konieczny jest prawidłowy sen. W badaniach potwierdzono, że osoby, które cierpią z powodu zaburzeń snu, częściej doświadczają wahań leptyny i greliny, co ma niekorzystny wpływ na równowagę energetyczną. Grelina swoje największe stężenie osiąga w godzinach porannych, a najniższe - w nocy. Jeśli rytm dobowy zostaje zaburzony, stężenie greliny w organizmie człowieka również będzie zmienne, a to może prowadzić do częstego podjadania między posiłkami lub do podjadania nocnego, a to z kolei - do nadwyżki kalorycznej^[12].

Bardzo ważne jest także zredukowanie stresu w życiu codziennym. W badaniach wykazano, że wysoki poziom kortyzolu (hormonu stresu), przyczynia się do wzrostu greliny^[13]. W procesie leczenia otyłości istotne jest także wsparcie psychologiczne. Terapia pozwala wypracować choremu metody odreagowywania emocji oraz znaleźć sposób na skuteczną redukcję stresu.

Żywieniowe leczenie otyłości wymaga od pacjentów zmian w codziennych nawykach, i to w dłuższej perspektywie, zatem nie może być traktowane jako działanie tymczasowe, kojarzone z wyrzeczeniami.

Udowodniono jednak, że u osób stosujących długoterminowo dietę o ograniczonej energetyczności, apetyt rośnie o około 100 kcal/dzień na każdy kilogram utraconej masy ciała, przyczyniając się do trudności w przestrzeganiu diety i w efekcie do ponownego zwiększenia masy ciała (potocznie nazywanego efektu jo-jo)^[14].

W leczeniu otyłości i tym samym regulowaniu pracy ośrodków głodu i sytości ważne jest, by kaloryczność posiłków nie była zbyt niska. Niewskazane są rygorystyczne diety i głodówki, które nie tylko prowadzą do zaburzeń wydzielania greliny, ale także mogą prowadzić do groźnych niedoborów ważnych składników odżywczych^[15].

U pacjentów, u których behawioralne i żywieniowe metody leczenia nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, i u których wskaźnik masy ciała wynosi (BMI) ≥30 kg/m2, a także u osób z nawagą i powikłaniami zdrowotnymi lekarz powinien rozważyć farmakologiczne leczenie otyłości.

Farmakologiczna terapia ma na celu kontrolę łaknienia. Efekty kliniczne leczenia farmakologicznego mają na celu m.in.:

• zwiększenie uczucia sytości, pełności i kontroli nad jedzeniem,
• zmniejszenie uczucia głodu oraz częstotliwości i intensywności łaknienia,
• zmniejszenie spożycie kalorii (energii),
• redukcję masy ciała^[16].

Podstawowym celem leczenia otyłości jest zapobieganie rozwojowi związanych z nią chorób (powikłań) lub łagodzenia ich przebiegu[17].

Długość leczenia farmakologicznego jest uzależnione od potrzeb chorego, jego masy ciała, stanu zdrowia oraz oczekiwanych rezultatów leczenia.

O wyborze leczenia otyłości i zastosowania farmakoterapii zawsze powinien decydować lekarz specjalista wspólnie z pacjentem.

Osoby chorujące na otyłość muszą być świadome, że jest to choroba przewlekła, a jej nieleczenie prowadzi do poważnych powikłań, które zagrażają zdrowiu oraz życiu. Uświadomienie sobie, że otyłość to choroba, jest pierwszym, ważnym krokiem do zdrowienia, dlatego ważna jest wiedza związana z otyłością. Do jej szerzenia w społeczeństwie przyczynia się kampania edukacyjna "Porozmawiajmy Szczerze o Otyłości", której organizatorem jest Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. Jej celem jest zwiększenie świadomości społecznej na temat choroby otyłościowej jako przewlekłej oraz wymagającej podejścia leczenia, a także promocja otwartej i empatycznej dyskusji na jej temat.

Otyłość to choroba, którą można dziś kompleksowo leczyć. Pacjentów z otyłością się nie odchudza. Redukcja masy ciała to tylko jeden z efektów leczenia otyłości. Podstawowe cele leczenia otyłości dotyczą zapobiegania rozwojowi związanych z nią chorób (powikłań) lub łagodzenia ich przebiegu. Powikłania otyłości dotyczą całego organizmu, między innymi układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, układu mięśniowo-szkieletowego czy powikłań metabolicznych. Wdrożenie kompleksowego leczenia to krok w celu zapobiegania ponad 200 powikłaniom, które są zagrożeniem dla pacjenta, a pierwszym krokiem zawsze powinna być konsultacja z lekarzem.

Zdjęcia w materiale są zdjęciami ilustracyjnymi, nie przedstawiają wizerunku pacjentów

PL25PA00030

^[1] Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2013, Tom 19, Nr 2 Emilia Korek, Hanna Krauss, Jacek Piątek, Zuzanna Chęcińska. Regulacja hormonalna łaknienia (str. 211)

^[2] M. Możdżan i in., Grelina - hormon o wielokierunkowym działaniu, "Diabetologia Praktyczna 2005", nr 6, (str. 57)

^[3] Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2013, Tom 19, Nr 2 Emilia Korek, Hanna Krauss, Jacek Piątek, Zuzanna Chęcińska. Regulacja hormonalna łaknienia (str. 214)

^[4] Małgorzata Stachowicz, Małgorzata Janas-Kozik, Magdalena Olszanecka-Glinianowicz Jerzy Chudek, Rola leptyny w zaburzeniach odżywiania się - współczesne poglądy, Psychiatr. Pol. 2013; 47(5) (str. 902)

^[5]Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2013, Tom 19, Nr 2 Emilia Korek, Hanna Krauss, Jacek Piątek, Zuzanna Chęcińska. Regulacja hormonalna łaknienia (str. 212-213)

[6] Aleksandra Górska, Marcin Arciszewski, Med. Weter. 2020, 76 (7), 382-388382, Występowanie i funkcja peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1) w przewodzie pokarmowym ssaków oraz zastosowanie kliniczne jego analogów (str. 385)

[7] Mazurek Magdalena, Białowąs Edyta, Dybała Ewelina, Cuber Iwona & Aghadi Artur. Glucagon-like peptide-1(GLP-1) agonists in the treatment of obesity. Journal of Education, Health and Sport. 2023;13(4):196-205

^[8] Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (str. 9)

^[9] Polińska B. i wsp.: Rola greliny w organizmie, Postepy Hig Med Dosw (online), 2011; 65: (str. 2)

^[10] Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2013, Tom 19, Nr 2 Emilia Korek, Hanna Krauss, Jacek Piątek, Zuzanna Chęcińska. Regulacja hormonalna łaknienia (str. 214)

^[11] Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (str. 54)

^[12] Kozyra, Magdalena & Piwińska, Justyna & Kurek, Katarzyna & Pokarowski, Maciej. (2020). Wpływ snu na wydzielanie greliny, leptyny i insuliny w kontekście rozwoju chorób cywilizacyjnych, Hygeia Public Health 2020, 55(3) (str.102)

^[13] Azzam I, Gilad S, Limor R, Stern N, Greenman Y. Ghrelin stimulation by hypothalamic-pituitary-adrenal axis activation depends on increasing cortisol levels. Endocr Connect. 2017 Nov;6(8) (str. 848)

^[14] Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (str. 51)

^[15] Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (str. 52)

^[16] Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (str. 76)

[17] Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024. Stanowisko PTLO, s.42