To mogą być pierwsze objawy alzheimera. Te badania pomogą wykryć chorobę

Choroba Alzheimera to postępująca, neurodegeneracyjna choroba związana z upośledzeniem funkcji poznawczych, czynnościowych i behawioralnych, dla której charakterystyczne jest odkładanie się w tkance mózgowej złogów β-amyloidu (Aβ) w postaci płytek (blaszek) starczych oraz nadmiernie fosforyzowanego białka tau jako splątków neurofibrylarnych. 

W chorobie Alzheimera połączone blaszki amyloidowe odkładają się w mózgu w wyniku zmniejszonego klirensu, czyli obniżonej sprawności, z jaką osocze zostaje oczyszczone z Aβ, lub nadmiernej produkcji amyloidu β. Odkładanie się blaszki zwykle ma miejsce ok. 20 lat przed wystąpieniem upośledzenia funkcji poznawczych. NFTs (splątki neurofibrylarne) powstają z kolei w wyniku nieprawidłowej akumulacji hiperfosforylowanego białka tau - można je wykryć 10-15 lat przed wystąpieniem objawów.

Choroba Alzheimera postępuje powoli i ma kilka wyraźnych etapów. Choroba rozciąga się od fazy bezobjawowej, przez niewielkie zmiany poznawcze (łagodne upośledzenie poznawcze [MCI]) i/lub zmiany neurobehawioralne (łagodne upośledzenie zachowania [MBI]), do ostatecznej demencji w postaci choroby Alzheimera.

Opracowano szereg systemów oceny stopnia zaawansowania choroby Alzheimera w tym kontinuum. Chociaż systemy te różnią się pod względem sposobu definiowania każdego etapu, wszystkie obejmują obecność/nieobecność patologicznych Aβ i NFTs, jak również deficyty funkcji poznawczych i zachowania.

Faza przedkliniczna choroby Alzheimera to długa faza bezobjawowa, w której pacjenci mają dowody na patologię choroby Alzheimera, ale nie mają oznak pogorszenia funkcji poznawczych lub funkcjonalnych, a ich codzienne życie pozostaje niezmienione. Czas trwania tej fazy może być różny u poszczególnych osób, ale zwykle trwa 6-10 lat, w zależności od wieku zachorowania. Ryzyko progresji z przedklinicznej postaci choroby Alzheimera do MCI, czyli łagodnego upośledzenia poznawczego (z/bez MBI), zależy od wielu czynników, w tym wieku, płci i statusu apolipoproteiny E (ApoE).

Na co dzień osoba z MCI z powodu choroby Alzheimera może:

• mieć trudności ze znalezieniem właściwego słowa (języka),
• zapominać o ostatnich rozmowach (pamięć epizodyczna),
• mieć problemy z wykonywaniem znanych zadań (funkcja wykonawcza),
• gubić się w znanym otoczeniu (funkcje wzrokowo-przestrzenne).

Ponieważ poszczególne osoby mają różne mechanizmy radzenia sobie i poziomy rezerwy poznawczej, doświadczenia pacjentów i symptomy są bardzo zróżnicowane. Na tym etapie jednak pacjenci zwykle pozostają względnie niezależni, pomimo potencjalnych marginalnych deficytów funkcji.

Rokowanie u pacjentów z MCI w przebiegu choroby Alzheimera może być niepewne. Pacjenci, u których dojdzie do progresji demencji związanej z chorobą Alzheimera, rozwiną poważne deficyty poznawcze, które zakłócą funkcjonowanie społeczne. Będą wymagać pomocy w codziennych czynnościach, a ostatecznie choroba prowadzi do poważnej utraty samodzielności i konieczności całodobowej opieki.

Podczas wstępnej oceny ważne jest wykluczenie możliwych odwracalnych przyczyn zaburzeń funkcji poznawczych takich jak depresja czy niedobory witamin, hormonów i elektrolitów. 

Rutynowa diagnostyka różnicowa choroby Alzheimera rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu, badań fizykalnych i neurologicznych oraz analizy krwi, po czym następuje ocena funkcji poznawczych i funkcjonalnych. Neuropatologiczne cechy alzheimera (blaszki Aβ i NFTs) można wykryć dziesiątki lat przed wystąpieniem objawów. Ważne informacje można uzyskać z metod obrazowania takich jak obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MR) i pozytonowa tomografia emisyjna (PET), które wizualizują odpowiednio wczesne zmiany strukturalne i molekularne w mózgu. Można również zastosować badanie płynu mózgowo-rdzeniowego pod katem obecności Aβ i białka tau w mózgu. Biomarkery Aβ i tau mogą dostarczać diagnostycznie ważnych informacji we wczesnych stadiach choroby.

Chociaż nie jest to rutynowo stosowane w praktyce klinicznej, niektórzy lekarze mogą wymagać genotypowania ApoE. Genotypowanie to określanie lub sprawdzanie za pomocą technik molekularnych sekwencji nukleotydowej określonych rejonów DNA, w omawianym przypadku genu ApoE. Prościej można powiedzieć, że badanie to pozwoli na ocenę predyspozycji do wystąpienia choroby Alzheimera. Z kolei białko ApoE, czyli produkt genu ApoE, jest dominującym nośnikiem cholesterolu w mózgu, który wspiera transport lipidów i naprawę uszkodzeń. 

Gen APOE istnieje jako trzy polimorficzne allele: APOE ε2, ε3 i ε4. Allel ε4 ApoE wiąże się ze zwiększonym ryzykiem choroby Alzheimera, podczas gdy allel ε2 ma charakter ochronny. Liczba alleli ApoE ε4 u danej osoby zwiększa ryzyko rozwoju choroby i wiek zachorowania. Homozygotyczni nosiciele ε4 (posiadający dwie kopie allelu ε4) mają największe ryzyko rozwoju choroby i najniższy średni wiek zachorowania.

Jeśli po wstępnej ocenie w podstawowej opiece zdrowotnej podejrzewa się chorobę Alzheimera u pacjenta, który ma mniej niż 65 lat, może być wymagane skierowanie do specjalisty takiego jak neurolog, geriatra lub psychiatra geriatryczny. 

Do oceny funkcji poznawczych, które można przeprowadzić szybko (<10 minut), zaliczamy testy takie jak:

• Mini-Mental State Examination (MMSE) - jest czuły i wiarygodny w ogólnej identyfikacji deficytów pamięci i języka, ale ma ograniczenia w identyfikowaniu upośledzeń funkcji wykonawczych;
• Montreal Cognitive Assessment (MoCA) - jest bardziej czuły niż MMSE w ocenie pamięci, funkcji wzrokowo-przestrzennych, wykonawczych i językowych oraz orientacji w czasie i miejscu. Zarówno MMSE, jak i MoCa stosowane są na całym świecie, zwłaszcza w podstawowej opiece zdrowotnej, ale różnią się pod względem czułości wykrywania choroby Alzheimera we wczesnych stadiach;
• Mini-Cognitive Assessment Instrument (Mini-Cog) - może być odpowiednim narzędziem do oceny deficytów poznawczych, które koncentrują się na pamięci oraz komponentach funkcji wzrokowo-przestrzennych i wykonawczych. Ocena obejmuje naukę trzech pozycji z listy, narysowanie zegara, a następnie przywołanie listy składającej się z trzech pozycji. Test Mini-Cog może być przydatny dla klinicystów w podstawowej opiece zdrowotnej, ponieważ nie wymaga szkolenia, a wyniki są łatwe do interpretacji.

Oceny funkcjonalne są cenne w identyfikowaniu zmian w codziennym funkcjonowaniu pacjenta poprzez ocenę instrumentalnych czynności życia codziennego (IADL). IADL to złożone czynności, które są niezbędne do samodzielnego funkcjonowania jednostki (np. gotowanie, zakupy i zarządzanie finansami) i mogą być upośledzone we wczesnych stadiach zaburzeń poznawczych. Chociaż możliwe jest, że pogorszenie funkcji może wystąpić jako część normalnego starzenia się, spadek wydajności IADL danej osoby jest silnie związany z chorobami neurodegeneracyjnymi takimi jak choroba Alzheimera. We wczesnych stadiach choroby Alzheimera pacjenci mogą być funkcjonalnie niezależni, a wszelkie upośledzenia IADL mogą być subtelne, np. trudności z płaceniem rachunków lub dojeżdżaniem do nowych miejsc. 

Kwestionariusz czynności funkcjonalnych (FAQ) to kwestionariusz informacyjny, który ocenia sprawność pacjenta w okresie czterech tygodni i może zająć tylko kilka minut. Kwestionariusz jest oceniany od "normalnego" do "zależnego" przy użyciu wartości liczbowych przypisanych do kategorii, przy czym wyższe wyniki wskazują na narastające upośledzenie. Kwestionariusz czynności funkcjonalnych ma wysoką czułość i niezawodność w wykrywaniu łagodnych upośledzeń czynnościowych u pacjentów z MCI.

Osoby z podejrzeniem choroby Alzheimera mogą doświadczać kilku objawów behawioralnych takich jak lęk, apatia i depresja. Do oceny objawów neuropsychiatrycznych u pacjentów, u których podejrzewa się wczesne stadium wykorzystuje się:

• Geriatryczną Skale Depresji (GSD) - to 15-punktowy (lub dłuższy, 30-punktowy) kwestionariusz, który ocenia nastrój, ma dobrą wiarygodność w starszych populacjach do wykrywania depresji i może być wypełniony przez pacjenta w ciągu 5-10 minut; 
• Kwestionariusz Inwentaryzacji Neuropsychiatrycznej (NPI-Q) - może być używany w połączeniu z lub jako alternatywa dla GDS.

Depresja jest związana z problemami z koncentracją i pamięcią. Apatia może wystąpić u osób starszych bez depresji i może wpływać na funkcje poznawcze. Należy dokładnie zbadać objawy jak wycofanie społeczne, poczucie bezradności lub utraty celu, ponieważ mogą one wskazywać na depresję. Jeśli zmiany w czasie w objawach poznawczych i objawach nastroju są zgodne, to najprawdopodobniej depresja jest pierwotną przyczyną subtelnego pogorszenia funkcji poznawczych, a nie choroby Alzheimera.

Zazwyczaj pamięć epizodyczna, funkcje wykonawcze, funkcje wzrokowo-przestrzenne i język są najbardziej dotkniętymi domenami poznawczymi we wczesnych stadiach choroby Alzheimera. Specjaliści mogą stosować Quick Dementia Rating System (QDRS) do oceny zaburzeń funkcji poznawczych. Ten krótki kwestionariusz (<5 minut) jest wypełniany przez opiekuna i nie wymaga szkolenia. Kwestionariusz QDRS ocenia pamięć, zdolności językowe i komunikacyjne oraz uwagę.

Rezonans magnetyczny jest rutynowo wykonywany w celu wykluczenia alternatywnych przyczyn upośledzenia funkcji poznawczych, a nie w celu potwierdzenia diagnozy choroby Alzheimera. Powszechnie wiadomo, że zanik przyśrodkowego płata skroniowego jest najlepszym markerem do identyfikacji pacjentów w najwcześniejszych stadiach alzheimera. 

Również PET wspiera wczesną i różnicową diagnostykę choroby Alzheimera. Ponieważ mózg opiera się prawie wyłącznie na glukozie jako źródle energii, glukoza znakowana radioaktywnym fluorem wykorzystywana jest w celu identyfikacji regionów zmniejszonego metabolizmu mózgu i neurodegeneracji. PET nie jest zalecany do diagnozowania pacjentów z przedkliniczną postacią choroby Alzheimera, ponieważ nie ma możliwości stwierdzenia, czy hipometabolizm jest bezpośrednio związany z patologią właśnie tej choroby.

Ostatnie postępy umożliwiły lekarzom wizualizację białek związanych z chorobą Alzheimera, mianowicie Aβ i tau, za pomocą skanowania PET, które na zachodzie otrzymało nazwę "amyloid PET’". Amyloid PET jest obecnie jedyną metodą obrazowania zalecaną przez Alzheimer's Association i Amyloid Imaging Task Force w celu wsparcia diagnozy choroby Alzheimera.

Amyloid PET wykorzystuje znaczniki (florbetapir, flutemetamol i florbetaben), które specyficznie wiążą się z Aβ w płytkach amyloidowych. Dodatni wynik badania wykaże zwiększoną korową retencję znacznika (czyli zatrzymanie znacznika) w obszarach odkładania się Aβ w mózgu, potwierdzając w ten sposób obecność blaszek Aβ w mózgu i bezpośrednio określi ilość amyloidu w mózgu. Dodatni wynik badania nie pozwala na ostateczne rozpoznanie klinicznej choroby Alzheimera, a wyniki te muszą być łączone z innymi ocenami klinicznymi.

Ograniczenia w dostępie do PET wymuszają poszukiwania innych alternatywnych, wrażliwych i swoistych biomarkerów płynu mózgowo-rdzeniowego i krwi, które mogą wykryć patologię związaną z chorobą Alzheimera we wczesnych stadiach. Kilka nowych testów jest obecnie w trakcie badań, w tym te mierzące różne fosforylowane formy tau, w tym p-tau181 i p-tau217.

Badanie p-tau181 w osoczu pozwala na odróżnienie choroby Alzheimera od innych chorób neurodegeneracyjnych. Badanie p-tau217 w płynie mózgowo-rdzeniowym jest obiecującym biomarkerem wykrywania przedklinicznej i zaawansowanej choroby Alzheimera. Biomarkery krwi mogą w przyszłości służyć jako potencjalny pierwszy krok w wieloetapowym procesie diagnostycznym, zwłaszcza w podstawowej opiece zdrowotnej, ponieważ pomogłoby w identyfikacji osób wymagających skierowania do specjalisty w celu wykonania badań diagnostycznych.

CZYTAJ TAKŻE: 

Nie tylko choroba Alzheimera. Jakie choroby mogą dawać problemy z pamięcią?

Sześć minut dziennie wystarczy, by zmniejszyć ryzyko choroby Alzheimera

Przełom w leczeniu choroby Alzheimera! Naukowcy ogłaszają nowy lek