Reumatolog: to choroba osób z niedoborem witaminy D3 i wapnia. Dziś Światowy Dzień Chorych na Osteoporozę

Osteoporoza nie jest uznawana za chorobę śmiertelną, aczkolwiek jej powikłania prowadzą do przedwczesnych zgonów czy dużych kosztów leczenia. Metody leczenia osteoporozy są dziś inne niż jeszcze dekadę czy dwie temu, ale też przybywa chorych, do czego przyczynia się styl życia i dieta - niekorzystne dla kości. Skąd się bierze osteoporoza i jak z nią funkcjonować - zapytaliśmy dr Krystynę Zellmę-Orlikowską, reumatolog Grupy LUX MED.

Osteoporoza to choroba prowadząca do obniżenia gęstości i jakości tkanki kostnej, co z kolei skutkuje zwiększonym ryzykiem złamań. Uszkodzenie, które u zdrowego człowieka prawdopodobnie przeszłoby bez echa, u osoby z osteoporozą może wyrządzić poważne szkody. Wspomniane złamania najczęściej dotyczą kości przedramienia i szyjki kości udowej i kręgosłupa, aczkolwiek mogą lokalizować się także w innych częściach szkieletu. Często określa się je mianem niskoenergetycznych, to znaczy takich, do których doszło pod wpływem siły, która nie łamie zdrowej kości np. podczas upadku z wysokości własnego ciała.

Za istotny czynnik determinujący, czy i kiedy u danej osoby dojdzie do rozwoju osteoporozy, uważa się wielkość szczytowej masy kostnej - wyliczana u młodych i zdrowych ludzi w wieku od 25 do 30 lat. Wpływają na nią m.in. czynniki genetyczne, nawyki żywieniowe, działanie hormonów i wydolność narządów kluczowych dla okresu wzrostu. 

Fizjologicznie od ok. czwartej dekady życia szczytowa masa kostna maleje - rocznie zanik ten wynosi ok. 0,5 do 1 proc. jej początkowej wartości.

Osteoporoza pierwotna rozwija się głównie u kobiet po menopauzie, rzadziej u mężczyzn w podeszłym wieku. Taka rozbieżność pomiędzy płciami wynika z tego, że panie mają wyjściowo mniejszą szczytową masę kostną nawet o 50 proc. i wcześniej dochodzi do jej zaniku. Dodatkowo pomenopauzalny niedobór estrogenów nasila resorpcję i utratę od 3 do 5 proc. masy kości rocznie.

Osteoporozą zagrożeni są również seniorzy. U osób w podeszłym wieku nie tylko zwiększa się resorpcja tkanki kostnej, ale również zmniejsza aktywność os­teoblastów, czyli komórek budujących kości, co wynika z niewielkiego wydzielania hormonu wzrostu i insulinopodobnych czynników wzrostu. W tej grupie wiekowej spada także nasilenie syntezy witaminy D w skórze, bardzo często zmniejszona jest po­daż wapnia i witaminy D w pożywieniu i zmniejsza się aktywność enzymu nerkowego wytwarzającego aktywną formę witaminy D, która odpowiada za wchłanianie wapnia.

Osteoporoza pozostaje również w ścisłym związku z naszą dietą np.:

• niską podażą wapnia - gdy w organizmie zaczyna brakować wapnia, uruchomione zostają mechanizmy, które dążą do uwolnienia tego pierwiastka z kości;
• nadmierną podażą fosforu - nadmierna ilość fosforu hamuje wchłanianie wapnia, co może powodować hipokalcemię i pobudzenie przytarczyc, które mobilizują kostne zapasy wapnia;
• niedożywieniem białkowym - przy niedożywieniu białkowym dochodzi do zaburzenia syntezy kolagenu, zmniejsza się szczytowa masa kostna oraz ilość i siła mięśni;
• dietą bogatą w białko - jadłospis składający się w dużej mierze z białka zwierzęcego może zwiększać wydalanie wapnia z moczem;
• wypijaniem dużej ilości kawy i alkoholu - kofeina zwiększa wydalanie wapnia z moczem. Wypijanie ponad trzech filiżanek kawy dziennie może rozregulowywać bilans wapnia w organizmie. Z kolei alkohol, poza intensyfikacją usuwania wapnia wraz z moczem, wpływa toksycznie na komórki budujące kości.

Wśród przyczyn osteoporozy, które nie wysuwają się na pierwszy plan, a wciąż pozostają istotne, wymienia się:

• pochodzenie etniczne - największe ryzyko zachorowania na osteoporozę dotyczy kobiet ras białej i żółtej. Osteoporoza występuje wśród nich aż trzy razy częściej niż u kobiet rasy czarnej. Czerwiński i wsp. opublikowali wyniki badania przeprowadzonego w USA, które wskazują, że kobiety rasy białej miały aż o 30 proc. większe ryzyko złamania niż Afroamerykanki i Amerykanki meksykańskiego pochodzenia. Kraje, w których statystycznie liczba chorych na osteoporozę jest największa, to Szwecja, Nowa Zelandia oraz Stany Zjednoczone;
• nadmierną masę ciała - o ile wiadomo, że osoby wychudzone predysponowane są do osteoporozy, to nie każdy zdaje sobie sprawę z tego, jak wysokie BMI wpływa na rozwój choroby. Evans i wsp. przeprowadzili badanie dotyczące znaczenia wieku i masy ciała dla stanu zdrowia tkanki kostnej. Udało im się wykazać, że pacjenci otyli w porównaniu z osobami o prawidłowej masie ciała cechowali się większą gęstością mineralną kości, co wiązało się z większą liczbą beleczek kostnych przy porównywalnej ich grubości. Ponadto nadwaga i otyłość związane są ze zwiększonym stężeniem we krwi leptyny, insuliny i estrogenu. Substancje te stymulują wzrost kości i zapobiegają ich remodelingowi;
• niedobór estrogenów - na podłożu: późnego pokwitania, nierództwa czy przedłużonego braku miesiączki. Opisywane hormony wykazują działanie silnie hamujące resorpcję tkanki kostnej - hamują powstawanie komórek kościogubnych i kontrolują ich przeżycie;
• leki - osteoporoza wtórna jest pokłosiem występowania rozmaitych stanów patologicznych i zażywania niektórych leków. Jej najczęstsza przyczyna jest przyjmowanie glikokortykosteroidów. Niebezpieczne pod tym względem są także: hormony tarczycy, heparyna, antagoniści witaminy K;
• inne choroby - osteoporozie sprzyja również współwystępowanie m.in. nadczynności przytarczyc, cukrzycy typu 1, endometriozy, POChP, reumatoidalnego zapalenia stawów, celiakii, chorób zapalny jelit, białaczek, chłoniaków.

Czytaj także: Ciężki niedobór witaminy D ma ponad połowa Polaków. To dzieje się z kośćmi

 - Pacjent z osteoporozą to pacjent, który w większym stopniu niż inny powinien sobie zdawać sprawę z ryzyka złamania. Każde zmniejszenie gęstości kości (np. osteopenia) zwiększa to ryzyko. Pacjent z osteoporozą powinien przede wszystkim żyć: zdrowo, aktywnie i bezpiecznie. Bezpieczeństwo powinno zostać zachowane zarówno w życiu codziennym, jak i w niestandardowych sytuacjach, np. na wakacjach. Jeżeli mamy taką możliwość, w mieszkaniu usuwamy wszelkiego rodzaju progi, schody, barierki, chodniki, dywany, które zwiększają ryzyko niekontrolowanego upadku, a w następstwie złamania kości - wyjaśnia dr Krystyna Zellma-Orlikowska, reumatolog.

I dodaje: - Bardzo ważna jest suplementacja witaminy D3, również w okresie letnim, oraz kontrola jej poziomu, w szczególności przed włączeniem leczenia osteoporozy. Warunkuje to większą skuteczność terapii. Często mimo suplementacji pacjent nie ma prawidłowego poziomu witaminy D3, w związku z tym leczenie byłoby nieskuteczne. Przy osteoporozie należy suplementować także wapń, którego poziom w przypadku niedoboru można wyrównywać dietą i preparatami wapnia.

Czy mając osteoporozę można ćwiczyć? Zastanawia się nad tym wielu pacjentów, a w obawie przed złamaniem powstrzymują się od ruchu. Dr Krystyna Zellma-Orlikowska, reumatolog, obala ten mit: - W czasie leczenia osteoporozy należy pamiętać, iż choroba nie zwalnia pacjentów z aktywności fizycznej - wręcz przeciwnie. Taki pacjent powinien być aktywny, natomiast ta aktywność powinna być dostosowana do choroby - mówi. I tłumaczy, dlaczego to takie ważne: - Aktywność fizyczna zwiększa masę mięśniową pacjenta, która chroni go przed ryzykiem złamania. Tą aktywnością fizyczną dbamy również o BMI pacjenta. Osteoporoza w dużej mierze dotyczy głównie kobiet o drobnej masie ciała, ale nie brakuje również pacjentów z otyłością. Dlatego ważne, żeby wyrównanie BMI było prawidłowe, mieściło się w przedziale 18,5-25.

Jak ćwiczyć mimo osteoporozy? - Wybierajmy taki sport, który nie jest sportem urazowym, czyli unikajmy np. łyżew, nart i innych aktywności, które wiążą się z ryzykiem upadku. Wszystkie ćwiczenia bierne, ćwiczenia aerobowe czy praca z fizjoterapeutą będą odpowiednie dla osób z tego rodzaju chorobą - mówi.

Co dziś medycyna może oferować pacjentom z tą dolegliwością? - pytamy ekspertkę. - Oprócz suplementacji witaminy D3 i wapnia w procesie leczenia bierzemy pod uwagę dwie grupy leków. Leki, które wpływają na hamowanie resorpcji kości i do nich zaliczamy bisfosfoniany, które mogą być stosowane doustnie i w iniekcjach. To jest najpopularniejsza grupa leków. Ich przyjmowanie wiąże się jednak z pewnymi ograniczeniami bądź pojawiającymi się działaniami niepożądanymi z przewodu pokarmowego, stąd podstawowym przeciwwskazaniem do ich stosowania są choroby układu pokarmowego, np. choroba wrzodowa. Drugą grupy są leki anaboliczne, które wpływają na kościotworzenie - mówi dr Krystyna Zellma-Orlikowska, reumatolog.

Chodzi głównie o teryparatyd, rekombinowany aktywny fragment ludzkiego parathormonu, który jest podawany w iniekcjach podskórnych codziennie, przez okres nie dłuższy niż dwa lata. Sprzyja odbudowie kości, zwiększa poziomy wapnia. Co ważne, trzeba monitorować jego poziom. Jest rzadko stosowany ze względu na duże koszty leczenia.

O nowoczesnym leczeniu możemy mówić w kontekście leków biologicznych. Lekarze i pacjenci wiążą z nimi duże nadzieje. Na czym polega ta metoda leczenia? 

- Wśród leków biologicznych jest m.in. powszechnie stosowany i refundowany w Polsce denosumab, który jest ludzkim przeciwciałem monoklonalnym. Zapobiega połączeniu RANKL/RANK, hamuje powstawanie, funkcjonowanie i przeżycie osteoklastów, zatrzymując w ten sposób resorpcję kości. Wykorzystywany jest w leczeniu pacjentów z nietolerancją lub nieskutecznością bisfosfonianów, może być stosowany u pacjentów z różnymi obciążeniami, w tym z chorobami przewodu pokarmowego czy u pacjentów dializowanych. Stosuje się go raz na pół roku w formie podskórnej. W związku z tym zarówno forma, jak i częstotliwość przyjmowania jest dla pacjenta bardzo komfortowa. Badania pokazują, że ma dużą skuteczność, jeśli chodzi o leczenie osteoporozy. Co ważne, trzeba zauważyć fakt, że możemy leczyć nowymi lekami pacjentów, którzy są świeżo rozpoznani i zapobiec największym powikłaniom, którymi są złamania - tłumaczy dr Krystyna Zellma-Orlikowska, reumatolog.

- Drugim lekiem biologicznym, który pojawił się w ostatnim czasie, jest romosozumab. Ma podwójne działanie: antyresorpcyjne i anaboliczne, czyli bierze udział w kościotworzeniu. Jego mechanizm wiąże się z tzw. sklerostyną, białkiem, którego zadaniem jest hamowanie procesu odbudowy kości. Lek ten działa zarówno anaboliczne (poprzez blokadę białka sklerostyny), jak i antyresorpcyjnie (poprzez zmianę ekspresji mediatorów tworzenia osteoklastów). Niestety w Polsce lek jest nierefundowany. Stosuje się go w wyjątkowych sytuacjach, przy nieskuteczności denosumabu u kobiet po menopauzie, z osteoporozą pomenopauzalną i dużym ryzykiem złamania. Przyjmuje się go raz na miesiąc przez 12 miesięcy.

Nowością w badaniach klinicznych jest z pewnością informacja z zeszłego roku. Uniwersytet Jagielloński w Krakowie pracuje nad hydrożelem, który oparty jest na substancji o nazwie alendronian sodu. Ten hydrożel podawany ma być miejscowo. Co prawda, lek jest dopiero w fazie badań, aczkolwiek jest to bardzo obiecujące, że będziemy mogli leczyć osteoporozę docelowo punktowo, bez podawania farmakoterapii ogólnej.

Źródła:

L. Czerchawski, Osteoporoza a heparyna, "Przegląd Reumatologiczny" 7, 2006, nr 1.

P. Głuszko, W. Tłustochowicz, M. Korkosz, Choroby reumatyczne. Choroby metaboliczne kości, red. I. Zimmermann-Górska, A. Tuchocka-Kaczmarek, G. Goncerz, w: Interna Szczeklika 2022, red. P. Gajewski, Kraków 2022.

H. Chwalińska-Sadowska, Choroby układu ruchu, w: Choroby wewnętrzne. Podręcznik akademicki, red. F. Kokot, t. 1, wyd. 8, Warszawa 2004.

CZYTAJ TAKŻE: 

12 objawów niedoboru witaminy D. O tej porze się nasilają

Potrzebują go kości, serce i mózg. Objawami niedoboru nie tylko drętwienia i skurcze

Tyle witaminy D powinniśmy przyjmować dziennie. Nowe zalecenia w sprawie dawkowania