Prof. Joanna Pera, neurolog: Pacjentom nie wolno odbierać nadziei

Katarzyna Pruszkowska: Jakie kryterium musi spełniać choroba, żeby została uznana za rzadką?

Prof. dr hab. n. med. Joanna Pera: - O chorobach rzadkich mówimy wtedy, kiedy dotyka dwie na 10 tysięcy pacjentów. Takie kryterium obowiązuje w całej Europie.

Za jakimi chorobami rzadkimi najczęściej spotyka się pani w swojej praktyce?

- Jestem neurologiem, więc z chorobami rzadkimi spotykam się dość często. Są to m.in. rdzeniowy zanik mięśni, miastenia, neuropatie wrodzone i polineuropatie, stwardnienie zanikowe boczne, autoimmunizacyjne zapalenie mózgu, ataksje móżdżkowe, leukodystrofie, zespoły otępienne, zespół Guillaina-Barrego, a także rzadkie nowotwory. Jak pani widzi, jest w czym wybierać.

Skupmy się zatem na rzadkich chorobach neurologicznych. Jakie są ich przyczyny?

- Obecnie uważa się, że niemal 60 proc. takich chorób jest uwarunkowanych genetycznie. Do pozostałych przyczyn należą m.in. zaburzenia rozwojowe, także powstałe w życiu płodowym, wady wrodzone czy procesy autoimmunizacyjne, podczas których organizm zaczyna atakować sam siebie. Wiemy, że w autoimmunizacyjnym zapaleniu mózgu, wspomnianym już zespole Guillaina-Barrégo czy wieloogniskowej neuropatii z blokiem przewodzenia, element zapalny odgrywa istotną rolą. Są choroby, za których powstawanie odpowiedzialne są czynniki zakaźne, jak w przypadku choroby Creutzfeldta-Jakoba, szerzej znanej pod nazwą choroby wściekłych krów, której wariant może występować także u ludzi.  Jeśli zaś chodzi o choroby nowotworowe, zazwyczaj nie wiemy, co jest czynnikiem sprawczym.

- Istnieje jednak bardzo wiele chorób, w których zidentyfikowanie jednej przyczyny jest bardzo trudne lub wręcz niemożliwe. Mam tu na myśli, np., niektóre zespoły otępienne, jak otępienie czołowo-skroniowe, zanik wieloukładowy czy postępujące porażenie ponadjądrowe. Jeśli mamy do czynienia z pacjentem młodym z obciążonym wywiadem rodzinnym,  zaczynamy od szukania czynnika genetycznego i często go znajdujemy. Jednak bywa i tak, że mimo zastosowania najbardziej zaawansowanych technik diagnostycznych i genetycznych okazuje się, że nawet jeśli choroba rzeczywiście ma podłoże genetyczne, na obecnym etapie rozwoju medycyny nie jesteśmy w stanie go zidentyfikować. Z tego powodu część pacjentów pozostaje bez konkretnego rozpoznania lub z rozpoznaniem tzw. postaci idiopatycznej, czyli uważa się, że choroba powstała "spontanicznie", bez udziału konkretnego, dającego się zidentyfikować czynnika.

Zakładam, że znalezienie konkretnej przyczyny może mieć duże znaczenie w przebiegu leczenia.

- Oczywiście, ponieważ są choroby, na które mamy leki skutecznie opóźniające ich przebieg. Tak jest np. w przypadku rdzeniowego zaniku mięśni, dawniej choroby, która w zasadzie była dla pacjentów wyrokiem. Dziś mamy terapie genowe, które zatrzymują postęp choroby. Jest sporo takich chorób, które jeszcze do niedawna uważaliśmy za nieuleczalne, a dziś trwają już zaawansowane badania nad lekami. Takie informacje pozwalają pacjentom mieć nadzieję, że może pojawi się coś, co może ich nie wyleczy, ale zatrzyma postęp choroby lub poprawi komfort ich życia. Jednak jeśli nie uda nam się postawić diagnozy, często nie ma też jasnej ścieżki leczenia. Wtedy polega się na leczeniu podtrzymującym, zmniejszającym objawy, poprawiającym jakość życia. W wielu przypadkach najskuteczniejsze okazują się fizjoterapia, rehabilitacja, które podtrzymują sprawność pacjentów na tym etapie, na którym pacjenci są. To znaczy, że jeśli ktoś porusza się samodzielnie, to robi się wszystko, żeby  chodził jak najdłużej. Jeśli pojawiają się problemy z utrzymaniem równowagi, zanim posadzi się go na wózek, proponuje się inne rozwiązania, choćby chodzenie o kulach. Chodzi o to, żeby pacjenci byli jak najdłużej sprawni, bo choroba może trwać 20, 30 czy 50 lat. Dobrze byłoby, żeby nie spędzili tego czasu przykuci do łóżka.

- W przypadku chorób genetycznych postawienie diagnozy jest ważne ze względu na rodzinę pacjenta - rodziców, rodzeństwo, dzieci. Często pacjenci po diagnozie pytają mnie: "co to oznacza dla moich bliskich? Czy przekażę im chorobę? Jakie jest ryzyko, że i oni zachorują? Czy można temu jakoś zapobiec?".

Czy są choroby rzadkie, które oczywiście odpowiednio wcześnie wykryte, można skutecznie wyleczyć?

- Powiedziałabym ostrożnie, że nie zdarza się to często. Jednak przekazując tę informację nie wolno odbierać pacjentom nadziei, ponieważ są choroby, szczególnie z autoagresji, których objawy potrafimy na długie lata trzymać w ryzach, nie dopuszczając do rozwoju powikłań. Tak jest na przykład w neuropatii zapalnej. Nowoczesne leki łagodzą objawy, znakomicie poprawiają stan pacjentów, spowalniają postęp choroby. W przypadku niektórych mamy zaawansowaną terapię enzymatyczną, która również pozwala kontrolować przebieg choroby, choć tutaj pewnie więcej powiedzieliby specjaliści zajmujący się rzadkimi chorobami metabolicznymi. Medycyna ciągle idzie do przodu, w niektórych leukodystrofiach zaczęto przeprowadzać przeszczepu szpiku, a efekty są obiecujące. No i mamy jeszcze nowotwory, w przypadku których zawsze są szanse, że wycięcie guza będzie oznaczało dla pacjenta powrót do zdrowia. 

Jak przebiega diagnostyka neurologicznych chorób rzadkich? Pytam również dlatego, że spotkałam się ze specjalistami, którzy powiedzieli mi, że w ich dziedzinach dostęp do diagnostyki jest o wiele lepszy za granicą, niż w Polsce.

- Ze smutkiem muszę stwierdzić, że neurologia nie odstaje na tym polu od innych specjalizacji. Jedną z naszych największych bolączek jest dostęp do badań genetycznych, zwłaszcza obejmujących  panele genów, czy cały eksom, z wykorzystaniem sekwencjonowania nowej generacji. To nie są badania, w których możemy włożyć próbki do maszyny i poczekać pół godziny na wyniki. Tam potrzeba o wiele bardziej skomplikowanej analizy, a z powodu niedofinansowania nie ma pieniędzy ani na sprzęt, ani na szkolenie specjalistów, którzy będą potrafili go obsługiwać, a potem analizować badania.

- Jeśli zaś chodzi o diagnostykę, to sprawdza się klasyczna ścieżka, tj. zawsze zaczynam od wywiadu i badania fizykalnego. Kolejne kroki zależą od tego, czego dowiem się z rozmowy i w jakim kierunki idzie w związku z tym moje myślenie diagnostyczne. Jeśli podejrzewam polineuropatię, zlecam badanie przewodnictwa nerwowego, jeśli ataksję móżdżkową - kluczowe będą badania obrazowe, czyli rezonans magnetyczny głowy. Oczywiście w wielu przypadkach ważne są także wyniki biochemiczne z krwi, także z tego powodu, że są po prostu łatwo dostępne.

Znam osobę, która choruje na chorobę rzadką. Jestem pod wrażeniem jej wiedzy i zapału, z jakim szuka nowych informacji i szans na leczenie. Czy i pani ma tak zdeterminowanych pacjentów?

- Oczywiście, od nich samych i od ich rodzin można się naprawdę bardzo wiele dowiedzieć. Ze względu na rzadkie występowanie choroby często stają się ekspertami, wymieniają się informacjami na rozmaitych forach, szukają innych osób, które cierpią na to samo. Zdarza się, że wysyłają mi linki do najnowszych badań czy informacje wyszperane gdzieś w sieci. To zmusza mnie do ciągłej aktywności i wytrąca z rutynowego myślenia. Jednak są także pacjenci, którzy nie chcą czytać, przyjmują informacje, które im przekazuję, zaczynają leczenie i już. Oba podejścia są w porządku.

W jakim najczęściej wieku dochodzi do zachorowania?

-  To zależy od choroby. Te o podłożu genetycznym w znakomitej większości diagnozowane są u dzieci. Pierwsze objawy mogą występować zaraz po urodzeniu, w okresie niemowlęcym, ale także przedszkolnym i szkolnym. Jednak bywa i tak, że pomimo obciążenia genetycznego choroba przez wiele, wiele lat pozostaje w uśpieniu, zaczyna rozwijać się u dojrzałej osoby i na dodatek ma wyjątkowo skąpo objawowy przebieg, nieswoisty dla danej choroby.  Dlatego nie mamy sztywnych widełek wiekowych, bo one mogłyby wpływać na proces diagnostyczny. Tj. pomimo występowania charakterystycznych objawów lekarz mógłby nie zlecić odpowiednich badań, kierując się informacjami, że choroba "X jest diagnozowana najczęściej u pacjentów do lat 15" i nie postawić właściwego rozpoznania.

- Wydaje mi się, że pytania o wiek często mogą wiązać się z pewnym pragnieniem poczucia bezpieczeństwa, na zasadzie: "skończyłem 40 lat, więc choroby X, Y,Z mi już nie grożą". Niestety, ale także może i na szczęście, w medycynie wszystko może się zdarzyć. Zupełnie innym wątkiem jest to, że z czasem te choroby mogą przestać jawić się nam jako tak przerażające. Bo czy 100-latek przejmie się chorobą rzadką, która, potencjalnie, może sprawić, że za kilka lat przestanie chodzić?

Czytając historie osób chorujących na te same choroby rzadkie rzuciło mi się w oczy, że ich przebieg może być zupełnie różny - jedna osoba prowadzi zupełnie zwyczajne życie, druga nie może pracować zawodowo, ale wychodzi z domu, a trzecia jest przykuta do łóżka. Co decyduje o tak zróżnicowanym przebiegu?

- Są choroby, w których istnieje związek między rodzajem mutacji a postępem choroby. Na przykład w przypadku mutacji dynamicznych jest sporo wadliwych powtórzeń w genie, więc przebieg choroby jest zazwyczaj cięższy. Mówię jednak "zazwyczaj", bo znane są przypadki, kiedy postęp choroby u członków rodziny był diametralne różny. Miałam w poradni pacjentów, bliźniaków jednojajowych z tą samą chorobą. U jednego choroba postępowała wyjątkowo szybko, w końcu nadeszło załamanie i pacjent zmarł. Drugi z braci chorował łagodniej, a zaostrzenie, które również doprowadziło do śmierci, nastąpiło mniej więcej 10 lat później. Dlaczego? Nie wiemy. Ci panowie żyli w podobnym środowisku, mieli podobne przyzwyczajenia, a nawet nałogi - obaj palili papierosy. A jednak jeden z nich żył o 10 lat dłużej, co w przypadku wielu chorób rzadkich jest bardzo dobrym wynikiem.

Czytając o chorobach rzadkich przyszło mi jeszcze do głowy, że pewnie z czasem wpływają na pojawienie się dolegliwości ze strony innych narządów lub układów. Czy to dobry trop?

- Jak najbardziej. W przypadku wielu chorób rzadkich mogą współistnieć inne schorzenia, które potencjalnie stanowią o wiele większe zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta niż same objawy neurologiczne. Na przykład wiemy, że w jednym z rodzajów genetycznie uwarunkowanej ataksji, do  problemów z koordynacją ruchową, połykaniem czy mówieniem, dochodzą jeszcze dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego. W porównaniu z populacją ogólną, u tych pacjentów występuje o wiele większe ryzyko groźnych problemów kardiologicznych, w tym kardiomiopatii czy poważnych zaburzeń rytmu serca. Dlatego chorzy muszą być monitorowani w poradni kardiologicznej, bo prędzej umrą z powodu nagłego zatrzymania akcji serca, niż tego, że zakręci im się w głowie i spadną ze schodów.

- W przypadku adrenoleukodystrofii, choroby nieuleczalnej, ale z obiecującymi wynikami stosowania terapii genowej, bardzo ważne jest monitorowanie stanu nadnerczy, ponieważ nierozpoznana niewydolność, podobnie jak w przypadku kardiomiopatii, jest o wiele groźniejsza niż koślawy chód. Paraparezy spastyczne kończyn dolnych często wiążą się z zaburzeniami kontroli zwieraczy i pęcherzem neurogennym, co może powodować u pacjenta znaczny dyskomfort. Dlatego właśnie leczenie neurologicznych chorób rzadkich powinno być prowadzone interdyscyplinarnie, żeby jak najlepiej zabezpieczyć pacjenta przed powikłaniami.

Pomyślam, że dla wielu osób informacja o rzadkiej, przewlekłej i potencjalnie nieuleczalnej chorobie jest szokiem. Jak pacjenci reagują na taką diagnozę?

- To zależy od wielu czynników. Osoby, które zachorowały nagle, a do tej pory prowadziły aktywny tryb życia, mają negatywny wywiad rodzinny i do tej pory uważały się za zdrowe, bezpośrednio po diagnozie często się załamują. Czują, że ich dotychczasowe życie runęło w gruzy, zwłaszcza, jeśli niepełnosprawność pojawia się szybko. Oczywiście wiele zależy także od tego, czy mamy do czynienia z chorobą, z którą medycyna umie już sobie radzić, czy nie. W tym pierwszym przypadku na ogół czas kryzysu trwa krócej, pacjenci wiedzą, co ich czeka, zaczynają leczenie, czują pierwsze pozytywne efekty. W drugim - mogą pojawić się objawy depresji, może być potrzebne wsparcie psychologa.

- Nieco inaczej jest z osobami, które chorują długo i od lat tułają się od jednego specjalisty do drugiego, a ci rozkładają ręce. Oni są na ogół zmęczeni, ale diagnoza daje im może nie zadowolenie, ale na pewno spokój. Oczywiście wraz z nią mogą pojawić się pytania o to, czy wcześniejsza diagnoza nie sprawiłaby, że objawy byłyby mniej nasilone, choroba mniej zaawansowana. Zastanawiają się, co mogło przyczynić się do choroby - czy to coś, co stało się jeszcze w dzieciństwie? A może chorobę uaktywnił jakiś wstrząs emocjonalny, uraz mechaniczny, ostra infekcja? Tacy pacjenci często szukają albo winnych, albo odpowiedzi. A tych bardzo często nie ma.

- Kolejną bardzo ważną sprawą jest to, że postawienie konkretnej diagnozy ma duże znaczenie ze względów orzeczniczych. Pacjenci często latami ubiegają się o przyznanie stopnia niepełnosprawności, o rentę, jednak bez diagnozy jest to znacznie trudniejsze. Orzecznicy mogą podejrzewać, że chorzy symulują czy wyolbrzymiają objawy i podania odrzucać.

Wtedy diagnoza może rzeczywiście przynieść ulgę - nikt nie może wtedy zarzucić choremu, że "wymyśla", "użala się nad sobą", "ma problemy z głową".

- Rzeczywiście. Tym bardziej, że są choroby, które mają tzw. rzuty, czyli nagłe okresy pogorszenia, które trwają przez pewien czas, a potem mogą się wycofać i nie pozostawić po sobie śladów. Tak jest np. w przypadku miastenii. Są okresy, kiedy pacjent nie ma właściwie żadnych objawów, jest w remisji, często nawet bez leków. Aż nagle następuje takie załamanie, że ląduje na OIOM-ie pod respiratorem, bo jest niewydolny oddechowo, a na dodatek ma niedowład czterokończynowy, więc nie może poruszyć ani ręką, ani nogą. Podobnie jest z ataksją epizodyczną - pacjenci mają nagłe, trwające kilka-kilkanaście minut ataki. Towarzyszą im zaburzenia równowagi i mowy, a po chwili objawy samodzielnie się wycofują, w myśl zasady - samo przyszło, samo poszło. Chory może o tym powiedzieć bliskim czy lekarzowi, ale oni widzą, że przecież w tym momencie wszystko jest dobrze. 

- To z jednej strony może budzić nieufność otoczenia i specjalistów, a z drugiej - pacjenta do samego siebie. Może zastanawiać się, co tak naprawdę się zdarzyło, skoro nie ma po tym śladu. Nieco łatwiej jest w przypadku osób, których ataki wywoływane są przez konkretne czynniki, np. nieprzespaną noc, silne zmęczenie, konkretne posiłki. Wtedy można ewentualnie próbować je przewidzieć i "udowodnić" otoczeniu. Jeśli jednak występują sporadycznie lub chaotycznie, diagnostyka jest znacznie utrudniona. Czasem, najczęściej w szpitalu, udaje się pacjenta złapać w trakcie takiego epizodu, a czasem dopiero po latach chorowania widzimy w badaniach zmiany, powodowane przez regularne ataki.

Wspomniała pani o braku zaufania do siebie. Mi przychodzi na myśl jeszcze jedno "usprawiedliwienie", a więc zaburzenia psychiczne. "Pewnie miałaś atak paniki", "to wszystko z nerwów" - wyobrażam sobie, że wiele osób mogło usłyszeć takie słowa.

- Myślę, że może mieć pani rację, zwłaszcza, że zaburzenia zdrowia psychicznego rzeczywiście towarzyszą chorobom rzadkim. Czasem trudno ustalić, czy np. zaburzenia lękowe czy depresja są efektem choroby, czy rozwijały się niezależnie. A bywa i tak, że to, co było brane za objawy psychosomatyczne, np. mrowienia czy drżenia kończyn, zaburzenia równowagi czy widzenia lub zawroty głowy okazują się być objawami choroby neurologicznej.

Z tego, co pani mówi, wyłania się jeszcze jeden wątek - choroba rzadka, pewnie podobnie, jak inne choroby przewlekłe, dotyka nie tylko pacjenta, ale całej jego rodziny.

- Bez wątpienia, sama często powtarzam, że to choroby, które mają wpływ na wszystkich członków rodziny. Nieważne, czy chorują dzieci, czy dorośli - bliscy na ogół są bardzo zaangażowani. W przypadku rodziców małych dzieci choroba rzadka zazwyczaj oznacza dla jednego rodzica, zazwyczaj matki, konieczność rezygnacji z pracy. Znam przypadek rodziny, w której brat wybrał studia na fizjoterapii po to, by móc rehabilitować siostrę. Lub takie, w których dorosłe rodzeństwo, mające swoje rodziny, prace obowiązki, pełni funkcję opiekuna czy rzecznika chorującego brata/siostry, angażując się w proces leczenia. Tak dzieje się szczególnie wtedy, kiedy rodzice chorego, choćby ze względu na wiek czy własne problemy ze zdrowiem, nie są w stanie się nim dłużej opiekować. A taka opieka do naprawdę spore wyzwanie, nie tylko w przypadku osób leżących. Trzeba pamiętać o wizytach, zawozić na nie, czasem trzymać się ścisłej diety, bo są choroby, w których to, co chory je, ma znaczenie - np. w  ataksji z niedoborem witaminy E chory musi codziennie spożywać bardzo wysokie dawki witaminy E, a w adrenoleukodystrofii ograniczyć spożywanie bardzo długołańcuchowych kwasów tłuszczowych.

Czy istnieją rządowe programy wsparcia psychologicznego dla rodzin chorych?

- Trudno mi powiedzieć, natomiast w naszej poradni udzielamy wsparcia psychologicznego chorym i ich rodzinom. Widzimy też, że chętnie z niej korzystają, więc bez wątpienia takich programów powinno być więcej.

CZYTAJ TAKŻE: 

Opadająca powieka i uśmiech Mona Lisy. Tak objawia się tajemnicza miastenia

Rodzice nagle tracą dziecko, jakie znali. To choroba milczących aniołów

Za wszelką cenę muszą unikać słońca. Tak objawia się skóra pergaminowa